Jumat, 03 Juli 2009

Sistem Urin..wkwkwk...^_^

Oleh: Udin Aneh..^^

Sistem urin merupakan salah satu sistem ekskresi dalam tubuh yang teridri dari :

1. 2 ginjal yang berfungsi mensekresikan sebagian besar produk sisa metabolisme
(urin).

2 . 2 ureter, suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang menghantarkan urin dari ginjal menuju kandung kemih.

3. Kandung kemih, adalah organ tubuh yang mengumpulkan air kencing yang dikeluarkan oleh ginjal sebelum dibuang. Air kencing memasuki kandung kemih lewat ureter dan keluar lewat uretra.

4. 1 Uretra adalah saluran yang menghubungkan kantung kemih ke lingkungan luar tubuh. Uretra berfungsi sebagai saluran pembuang baik pada sistem kemih atau ekskresi dan sistem seksual. Pada pria, berfungsi juga dalam sistem reproduksi sebagai saluran pengeluaran air mani.

Dikutip dari wikipedia.com..^^


Fungsi utama ginjal :

Regulasi volume, osmolalitas elektrolit, dan konsentrasi asam basa cairan tubuh dengan mengekskresikan air dan elektrolit dalam jumlah yang cukup untuk mencapai keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh total.
Untuk mempertahankan konsentasi normalnya dalam cairan ekstraselular.

Fungsi ginjal yang kedua :

Ekskresi produk sisa metabolik termasuk urea, asam urat, kreatinin, serta metabolit berbagai hormon dan obat-obatan.

Fungsi endokrin ginjal :

Menghasilkan eritropoietin (penting dalam menghasilkan sel darah merah), renin (penting untuk regulasi tekanan darah), dan 1,25 dihidroksi vitamin D3 (penting dalam regulasi metabolisme Ca++

Dikutip dari Patofisiologi Price and Wilson... hal 890 ^^





Ginjal

Lokasi
Manusia memiliki sepasang ginjal yang terletak di belakang perut atau abdomen. Ginjal ini terletak di kanan dan kiri tulang belakang, di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal).
Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang peritoneum yang melapisi rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati.
Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan duabelas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan.
Struktur detail
Pada orang dewasa, setiap ginjal memiliki ukuran panjang sekitar 11 cm dan ketebalan 5 cm dengan berat sekitar 150 gram. Ginjal memiliki bentuk seperti kacang dengan lekukan yang menghadap ke dalam. Di tiap ginjal terdapat bukaan yang disebut hilus yang menghubungkan arteri renal, vena renal, dan ureter.
Dikutip dari wikipedia.com ^^
Hubungan penting, ren dextra
Ke anterior: Glansula supraenalis, hepar, pars descendens duodenum, dan flexura coli dextra.
Ke posterior: Diaphragma, recessus costodiaphragmaticus, costa XII, musculus psoas major, musculus quadratus lumborum, dan musculus transversus abdominis, nervus subcostalis (T12), nervus iliohypogastricus, dan nervus ilioinguinalis (L1) berjalan ke bawah dan lateral.
Hubungan penting, ren sinistra
Ke anterior, Glandula suprarenalis, lien, gaster, pancreas, flexura coli sinistra, dan lengkung-lengkung jejenum.
Ke posterior, Diaphragma, recessus costodiaphragmaticus, costa XI (ren sinistra lebih tinggi daripada ren dexter) dan costa XII, dan musculus psoas, musculus quadraticus lumborum, dan musculus transversus abdominis, nervus subcostalis (T12), nervus iliohypogastricus, dan nervus ilioinguinalis (L1) berjalan ke bawah dan lateral.
Dikutip dari anatomi klinik snell hal 252.. ^^

Lokasi dan deskripsi

Ren mempunya peran mengatur keseimbangan air dan elektrolit di dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam-basa darah.

Ren terletak di belakang peritoneum, tinggi pada dinding posterior abdomen di samping kanan dan kiri columna vertebralis dan sebagian besar tertutup oleh arcus costalis.

Ren dextra terletak lebih rendah dibandingkan ren sinistra, dikarenakan adanya lobus hepatis dexter yang besar.

Bila diaphragma berkontraksi pada waktu respirasi, kedua ren turun ke arah vertikal sampai sejauh 1 inci (2,5) cm

Vena renalis, dua cabang arteria renalis, ureter, dan cabang ketiga arteria renalis, serta pembuluh-pembuluh limfatik dan serabut-serabut simpatis melalui hilum renale.

Hilum renale, pada kedua margo medialis ren yang cekung, terdapat celah vertikal yang dibatasi oleh pinggir-pinggir substansi ren yang tebal.

Sinus renales, hilum renale meluas ke suatu ruangan yang besar.

Dikutip dari anatomi klinik snell hal 250.. ^^

Selubung

Ren mempuyai selubung sebagai berikut :

1. Capsula fibrosa : meliputi dan melekat dengan erat pada permukaan luar ren.

2. Capsula adiposa : meliputi capsula fibrosa.

3. Fascia renalis : merupakan kondensasi jaringan ikat yang terletak di luar capsula adiposa serta meliputi ren dan glandula suprarenalis. Di lateral fascia ini melanjutkan diri sebagai fascia transversalis.

4. Corpus adiposum pararenale : terletak diluar fascia renalis dan sering dan sering didapatkan dalam jumlah besar. Corpus adoposum pararenale membentuk sebagian lemak retroperitoneal.

Capsula adiposa, fascia renalis, dan corpus adiposus pararenale menyokong dan memfiksasi ren pada posisimya di dinding posterior abdomen.

Dikuti dari anatomi klinik snell hal 250.. ^^



Struktur Ren

Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks, bagian lebih dalam lagi disebut medulla. Bagian paling dalam disebut pelvis. Pada bagian medulla ginjal manusia dapat pula dilihat adanya piramida yang merupakan bukaan saluran pengumpul. Ginjal dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar yang disebut kapsula.

Mempunyai cortex renalis di bagian luar (berwarna coklat gelap), dan medulla renalis di bagian dalam (berwarna coklat lebih terang dibandingkan cortex).

Medulla renalis mempunyai selusin pyramides renales yang masing-masing mempunyai basis menghadap ke cortex renalis, dan apex yaitu papila renalis yang menonjol ke medial.

Columnae renales merupakan bagian cortex yang menonjol ke medulla di antara pyramides yang berdekatan.

Radii medullares merupakan bagian bergaris-garis yang membentang dari basis pyramides renales sampai ke cortex.

Pelvis renalis, sinus renalis merupakan ruangan di dalam hilum renale, berisi pelebaran ke atas ureter.

Pelvis renalis terbagi menjadi 2 atau 3 calices renales majores yang masing-masing akan bercabang menjadi 2 atau3 calices renales minores.

Papilla renalis, setiap calyx minor diinvaginasi oleh apex pyramid renalis.

Dikutip dari anatomi klinik snell hal 250 sampai 252.. ^^


Nefron sebagai unit fungsional ginjal

Masing-masing ginjal manusia terdiri dari kurang lebih 1 juta nefron, masing-masing mampu membentuk urin. Ginjal tidak dapat membentuk nefron baru, artinya akan terjadi penurunan nefron secara bertahap.

Berkurangnya fungsi ini tidak mengancam jiwa karena adanya perubahan adaptif dari sisa nefron tersebut dapat mengeksresikan air, elektrolit, dan produk sisa dalam jumlah yang tepat.

Setiap nefron terdiri dari: (1). glomerulus (sekumpulan kapiler glomerulus) yang dilalui sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari darah, dan (2). Tubulus yang panjang tempat cairan hasil filtrasi diubah menjadi urin dalam perjalanannya menuju pelvis ginjal.

Dikuti dari fisiologi guyton hal 329..^^


Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Nefron berfungsi sebagai regulator air dan zat terlarut (terutama elektrolit) dalam tubuh dengan cara menyaring darah, kemudian mereabsorpsi cairan dan molekul yang masih diperlukan tubuh.
Molekul dan sisa cairan lainnya akan dibuang. Reabsorpsi dan pembuangan dilakukan menggunakan mekanisme pertukaran lawan arus dan kotranspor. Hasil akhir yang kemudian diekskresikan disebut urin.
Sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula (atau badan Malphigi) yang dilanjutkan oleh saluran-saluran (tubulus).
Setiap korpuskula mengandung gulungan kapiler darah yang disebut glomerulus yang berada dalam kapsula Bowman. Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri aferen.
Dinding kapiler dari glomerulus memiliki pori-pori untuk filtrasi atau penyaringan. Darah dapat disaring melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari glomerulus dan kapsula Bowman karena adanya tekanan dari darah yang mendorong plasma darah. Filtrat yang dihasilkan akan masuk ke dalan tubulus ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat arteri eferen.
Di antara darah dalam glomerulus dan ruangan berisi cairan dalam kapsula Bowman terdapat tiga lapisan:
1. kapiler selapis sel endotelium pada glomerulus
2. lapisan kaya protein sebagai membran dasar
3. selapis sel epitel melapisi dinding kapsula Bowman (podosit)
Dengan bantuan tekanan, cairan dalan darah didorong keluar dari glomerulus, melewati ketiga lapisan tersebut dan masuk ke dalam ruangan dalam kapsula Bowman dalam bentuk filtrat glomerular.
Filtrat plasma darah tidak mengandung sel darah ataupun molekul protein yang besar. Protein dalam bentuk molekul kecil dapat ditemukan dalam filtrat ini. Darah manusia melewati ginjal sebanyak 350 kali setiap hari dengan laju 1,2 liter per menit, menghasilkan 125 cc filtrat glomerular per menitnya. Laju penyaringan glomerular ini digunakan untuk tes diagnosa fungsi ginjal.
Tubulus ginjal merupakan lanjutan dari kapsula Bowman. Bagian yang mengalirkan filtrat glomerular dari kapsula Bowman disebut tubulus konvulasi proksimal. Bagian selanjutnya adalah lengkung Henle yang bermuara pada tubulus konvulasi distal.

Lengkung Henle diberi nama berdasar penemunya yaitu Friedrich Gustav Jakob Henle di awal tahun 1860-an. Lengkung Henle menjaga gradien osmotik dalam pertukaran lawan arus yang digunakan untuk filtrasi.
Sel yang melapisi tubulus memiliki banyak mitokondria yang menghasilkan ATP dan memungkinkan terjadinya transpor aktif untuk menyerap kembali glukosa, asam amino, dan berbagai ion mineral. Sebagian besar air (97.7%) dalam filtrat masuk ke dalam tubulus konvulasi dan tubulus kolektivus melalui osmosis.
Cairan mengalir dari tubulus konvulasi distal ke dalam sistem pengumpul yang terdiri dari:
• tubulus penghubung
• tubulus kolektivus kortikal
• tubulus kloektivus medularis
Tempat lengkung Henle bersinggungan dengan arteri aferen disebut aparatus juxtaglomerular, mengandung macula densa dan sel juxtaglomerular. Sel juxtaglomerular adalah tempat terjadinya sintesis dan sekresi renin
Cairan menjadi makin kental di sepanjang tubulus dan saluran untuk membentuk urin, yang kemudian dibawa ke kandung kemih melewati ureter.
Pembentukan urine
 Filtrasi darah di dalam glomerulus menghasilkan filtrat glomerulus (urine primer)
 Urine primer di reabsorsi di dalam tubulus konturtus proksimal untuk menyerap zat-zat yang masih berguna bagi tubuh. Dihasilkan filtrat tubulus (urine sekunder)
 Urine sekunder di augmentasi didalam tubulus konturtus distal menghasilkan urine
 Dalam keadaan normal urine mengandung air, urea,amonia, garam mineral, zat warna empedu, vitamin, obat-obatan dan hormon
Fungsi homeostasis ginjal
Ginjal mengatur pH, konsentrasi ion mineral, dan komposisi air dalam darah.

Ginjal mempertahankan pH plasma darah pada kisaran 7,4 melalui pertukaran ion hidronium dan hidroksil. Akibatnya, urin yang dihasilkan dapat bersifat asam pada pH 5 atau alkalis pada pH 8.
Kadar ion natrium dikendalikan melalui sebuah proses homeostasis yang melibatkan aldosteron untuk meningkatkan penyerapan ion natrium pada tubulus konvulasi.
Kenaikan atau penurunan tekanan osmotik darah karena kelebihan atau kekurangan air akan segera dideteksi oleh hipotalamus yang akan memberi sinyal pada kelenjar pituitari dengan umpan balik negatif. Kelenjar pituitari mensekresi hormon antidiuretik (vasopresin, untuk menekan sekresi air) sehingga terjadi perubahan tingkat absorpsi air pada tubulus ginjal. Akibatnya konsentrasi cairan jaringan akan kembali menjadi 98%.

Dikutip dari wikipedia.com.. ^^


Konsep Kunci

Ginjal melaksanakan fungsi utamanya dengan mengultrafiltrasikan plasma pada glomerulus, reabsorpsi selektif dan sekresi air serta zat-zat yang disaring sepanjang tubulus, dan mengekskresikan kelebihannya dalam urine.

Mekanisme ADH berperan penting dalam regulasi metabolisme air dan mempertahankan osmolalitas darah normal dengan merangsang rasa haus dan mengatur ekskresi air melalui ginjal dan osmolalitas urine.

3 jenis sel yang menyusun sawar filtrasi glomerulus yaitu, 1. sel epitel viseral membentuk lapisan luar glomerulus dan berisi podosit (prosesor kaki) yang berhubungan dengan dasar membran, 2. membran basalis membentuk lapisan tengah dinding kapilar, 3. sel-sel endotelial membentuk lapsan kapilar glomerular yang paling dalam.

Glomerular sangat permeabel terhadap air dan larutan terlarut, namun sebagian besar protein dan molekul besar lain serta sel-sel darah akan tertahan.

Aliran darah ginjal (RBF) adalah sekitar 1000 hingga 1200 ml/menit, atau 20 hingga 25% dari curah jantung. Aliran plasma ginjal (RPF) sekitar 660 ml/menit. Sekitar 20% plasma difiltrasi melalui glomerulus ke dalam kapul Bowman sebagai urine utama. Semua elemen plasma difiltrasi, terasuk air, elektrolit, dan nonelektrolit (ultrafiltrasi), kecuali untuk sel dara dan sebagian protein.

Sejumlah dua pertiga dari hasil ultrafiltrasi glomerular diabsorbsi kembali secara isoosmotik di tubulus proksimal, dan hanya sekitar 1% yang diekskresikan dalam urine.

Transpor ion atau molekul (reabsorbsi dan sekresi) di sepanjang tubulus erlangsung dengan mekanisme transpor aktif atau pasif. Molekul-molekul air bergerak secara osmosis atau molekul yang melewati membran semipermeabel.

Tubulus distal secara aktif mereabsorbsi Na+ dan menyekresi K+ dan H+ untuk regulasi keseimbangan asam asa dan elektrolit.






Terdapat dua tipe nefron pada ginjal :

1. nefron korteks dengan ansa henle yang pendek, yang hanya mampu mereabsorpsi secara isoosmotik. Dan
2. nefron justamedularis dengan ansa henle yang panjang (yang masuk ke dalam medula) bertanggung jawab terhadap multipikasi aliran balik dan pembentukan urine pekat.

Ekskresi urine yang diencerkan secara maksimal (hipoosmotik) berganutng pada kemampuan ginjal untuk menurunkan osmolalitas cairan tubular. Cabang asenden Henle tebal terebut bersifat permiabel terhadap air sehingga cairan tubular menjadi hipoosmotik. Cabang asenden henle tebal berperan dalam penganutan aktif Na+, K+, Cl-

Ekskresi yang dipekatkan secara maksimal (hiperosmotik) bergantung pada adanya osmolalitas medula interstisial yang tinggi. Ansa Henle bekerja sebagai penggali aliran balik konsentrsi urine, membentuk gradien konsentrasi dalam medula interstisial yang dipandu oleh transpor dalam cabang asenden henle tebal.

Dikutip dari Patofisiologi Price dan wilson hal 890 sampai 891...^^


Ureter

Ureter adalah suatu saluran muskuler berbentuk silinder yang menghantarkan urin dari ginjal menuju kandung kemih. Panjang ureter adalah sekitar 20-30 cm dengan diameter maksimum sekitar 1,7 cm di dekat kandung kemih dan berjalan dari hilus ginjal menuju kandung kemih. Ureter dibagi menjadi pars abdominalis, pelvis,dan intravesikalis.
Dikutip dari wikipedia.com ^^
Ureter keluar dari hilum renale dan berjalan vertical ke bawah di belakang peritoneum parietale (melekat padanya) pada musculus psoas major, yang memisahkan ureter dari ujung processus tranversus vertebra lumbalis.
Ureter masuk ke pelvis dengan menyilang bifucartio arteria iliaca communis di depan articulation sacroiliaca. Ureter kemudian berjalan ke awah pada dinding lateral pelvis menuju ke daerah spina ishiadica dan berkelok ke depan untuk masuk ke angulus lateralis vesica urinaria.
Masing-masing ureter merupakan saluran muscular yang membentang dari ginjal sampai ke facies posterior vesica urinaria.
Dikutip dari anatomi klinik snell hal 254 dan 344.. ^^


Struktur
Dinding ureter terdiri atas mukosa, muskularis, dan adventisia.
Mukosa eridi dari epitel transisional dan lamina propria lebar. Epitel transisional terdiri atas beberapa lapis sel, lapisan terluar ditandai sel-sel kuboid besar.
Lamina propria terdiri atas jaringan ikat fibroelastis dengan fibroblas lebih padat di bawah epitel lebih padat dibandingkan dengan fibroblas di dekat muskularis yang lebih longgar.
Pada ureter bagian atas, muskularis terdiri atas lapisan otot polos longitudinal dalam dan sirkular luar.
Adventisia menyatu dengan jaringan ikat fibroelastis dan jaringan lemak disekitarnya yang mengandung banyak arteri, venul, dan saraf kecil.
Membran permukaan yang terlihat sebagai pita asidofilik sempit berfungsi sebagai sawar osmotik antara urine dan cairan jaringan.
Dikutip dari atlas histologi di Fiore.. hal 258 ^^
Fungsi Ureter
Ureter menembus dinding kandung kemih secara miring, dan membentuk katup yang mencegah aliran balik dari urin. Tonus normal otot detrusor di dalam kandung kemih cenderung akan menekan ureter, dengan demikian mencegah aliran balik urin di dalam kandung kemih.
Setiap gelombang peristaltik di sepanjang ureter meningkatkan tekanan di dalam ureter sehingga daerah yang menuju kandung kemih membuka dan memunginkan aliran urin ke dalam kandung kemih.
Ureter banyak dipersarafi oleh serabut saraf nyeri. Impuls nyeri juga menyebabkan refleks simpatis balik ke ginjal untuk mengkontriksi arteriol ginjal, sehingga menurunkan keluaran urin ginjal, hal ini sering disebut refleks ureterorenal dan penting untuk mencegah aliran cairan yang berlebihan ke pelvis ginjal pada keadaan ureter yang terbendung.
Urin merenggangkan kalises dan meningkatkan aktivitas pacemaker, yang kemudian akan memicu kontraksi peristaltik yang menyebar ke pelvis ginjal dan ke arah bawah di sepanjang uretar, dengan demikian memaksa urin mengalir dari pelvis ginjal ke arah kandung kemih.
Kontraksi peristaltik pada ureter diperkuat oleh rangsangan parasimpatis dan dihambat oleh rangsangan simpatis.
Dikutip dari Fisiologi Guyton dan Hall..... hal 329 sampai 330..^^
Vesika Urinaria (kandung kemih)
Struktur
Lapisan otot polos dinding vesika urinaria serupa dengan lapisan otot di ureter, kecuali ketebalannya. Dinding vesika urinaria terdiri atas mukosa, muskularis dan serosa pada permukaan seperior vesika urinaria.
Permukaan inferiornya ditutupi adventisia yang menyatu dengan jaringan ikat struktur-struktur di dekatnya. Mukosa vesika yang kosong tampak erlipa-lipat, namun lipatan ini hilang sewaktu vesika direnggangkan.
Muskularisnya tebal, dan ketiga lapisan di bagian leher vesika tersusun dalam berkas yang saling beranatoms dengan jarinan ikat longgar di antaranya.
Dikutip dari atlas histologi di fiore hal 258.. ^^
Korelasi Fungsional- Vesika Urinaria
Vesika Urinaria adalah organ yang fungsi utamanya adalah menampung urine. Lumen vesika urinaria dilapisi epitel transisional yang dapat merenggang atau membesar (berubah bentuk) saat diisi urine. Ciri epitel transisional berfungsi sebagai sawar osmotik efektif antara urine di dalam vesika dengan jaringan ikat di bawahnya.
Lokasi dan deskripsi
Vesika urinaria terletak tepat di belakang pubis, di dalam cavita pelvis. Vesika urinaria cukup baik menyimpan urine dan pada orang dewasa kapasitas maksimumnya kurang lebih 500 ml.
Apex vesicae dihubungkan dengan umbilicus oleh ligamentum umbilicale medianum (sisa urachus).
Basis, atau posterior vesicae, menghadap ke posterior dan berbentuk segitiga.
Facies superior vesicae diliputi peritoneum dan berbatasan dengan lengkung ileum atau colon sigmoideum.
Facies inferolateralis di bagian depan berbatasan dengan bantalan lemak retropubica dan pubis.
Collum vesicae diperahankan pada tempatnya oleh ligamentum puboprostaticum pada laki-laki dan ligamentum pubovesicale pada perempuan. Kedua ligamentum ini merupakan penebalan fascia pelvis.
Tunica mukosa sebagian besar berlipat-lipat pada vesika urinaria yang kosong dan lipatan-lipatan tersebut akan menghilang bila vesica urinaria terisi penuh.
Area tunica mukosa yang meliputi permukaan dalam basis vesika urinaria dinamakan trigonum vesicae Liutaudi.
Trigonum vesicae dibatasi di sebelah atas oleh rigi muscular yang berjalan dari muara ureter yang satu ke muara ureter yang lain dan disebut sebagai plica interureterica.
Uvula vesicae merupakan tonjolan kecil yang terletak di belakang ostium urethrae yang disebabkan oleh lobus medius prostatae yang ada di bawahnya.
Tunica muscularis vesica urinaria terdiri atas otot polos yang tersusun dalam tiga lapisan yang saling berhubungan yang disebut sebagai musculus detrusor vesicae.
Pada collum vesicae, komponen sirkular dari lapisan otot ini menebal membentuk musculus sphincter vesicae.
Dikutip dari anatomi klinik snell hal 345 samapai 347.. ^^
Pendarahan
Arteria
Arteria vesicalis superior dan inferior, cabang arteria iliaca interna.
Venae
Venae membentuk plexus venosus vesicalis, di bawah berhubungan dengan plexus venosus prostaticus, dan bermuara ke vena iliaca interna.
Aliran Limf
Pembuluh limf bermuara ke nodi iliaci interni dan externi.
Persarafan
Pesarafan vesica urinaria berasal dari plexus hypogastricus inferior. Serabut pascaganglionik simpatis berasal dari ganglion lumbalis pertama dan kedua lalu berjalan turun ke vesica urinaria melalui plexus hypogastricus.
Serabut preganglionik parasimpatikus yang muncul sebagai nervi splanchnici pelvici berasal dari nervus sacrales kedua, ketiga, dan keempat, berjalan melalui plexus hpogastricus menuju dinding vesica urinaria, di tempat ini serabut tersebut bersinaps dengan neuron postganglionik.
Saraf simpatis menghambat kontraksi musculus detrusor vesicae dan meangsang penutupan musculus sphincter vesicae. Saraf parasimpais merangsang kontraksi musculus detrusor esicae dan menghambat kerja musculus sphincter vesicae.
Dikutip dari anatomi klinik snell....hal 347..^^

Uretra
Uretra prostatika adalah struktur berbentuk bulan sabit dengan divertikula kecil di dalam lumennya, divertikula ini khususnya mencolok di dalam resesus uretra. Epitel uretra prostatika umumnya transisional dan terdapat stroma fibromuskular mengelilingi uretra, di sini terdapat lamina propria tipis.
Uretra pars Kavernosa
Sebagian uretra pars kavaernosa tampak dengan epitel bertingkat semu atau berlapis silindris. Lamina propria tipis menyatu dengan jaringan ikat di sekitar korpus spongiosum.
Banyak kantong mukosa atau lakuna uretra (Morgagni) dengan berbagai ukuran membentuk lumen uretra yang tidak teratur. Sebagian lakuna uretra ini mengandung sel mukosa. Kelenjar uretra dilapisi epitel yang serupa dengan epitel yang melapisi lumen uretra pars kavernosa.
Dikutip dari atlas histologi di Fiore..^^
Uretra adalah suatu tabung yang membawa urin dari kandung kemih ke luar. Pada pria, sperma juga melalui uretra selama ejakulasi. Pada wanita, uretra hanya merupakan organ perkemihan.
Dikutip dari wikipeda.com ^^
Dalam anatomi, uretra adalah saluran yang menghubungkan kantung kemih ke lingkungan luar tubuh. Uretra berfungsi sebagai saluran pembuang baik pada sistem kemih atau ekskresi dan sistem seksual. Pada pria, berfungsi juga dalam sistem reproduksi sebagai saluran pengeluaran air mani.
Uretra pada wanita
Pada wanita, panjang uretra sekitar 2,5 sampai 4 cm dan terletak di antara klitoris dan pembukaan vagina.
Pria memiliki uretra yang lebih panjang dari wanita. Artinya, wanita lebih berisiko terkena infeksi kantung kemih atau sistitis dan infeksi saluran kemih.
Uretra pada pria
Pada pria, panjang uretra sekitar 20 cm dan berakhir pada akhir penis.
Uretra pada pria dibagi menjadi 4 bagian, dinamakan sesuai dengan letaknya:
• pars pra-prostatica, terletak sebelum kelenjar prostat.
• pars prostatica, terletak di prostat, Terdapat pembukaan kecil, dimana terletak muara vas deferens.
• pars membranosa, sekitar 1,5 cm dan di lateral terdapat kelenjar bulbouretralis.
• pars spongiosa/cavernosa, sekitar 15 cm dan melintas di corpus spongiosum penis.
Histologi
Sel epitel dari uretra dimulai sebagai sel transisional setelah keluar dari kantung kemih. Sepanjang uretra disusun oleh sel epitel bertingkat torak, kemudian sel bertingkat kubis di dekat lubang keluar.
Terdapat pula kelenjar uretra kecil yang menghasilkan lendir untuk membantu melindungi sel epitel dari urin yang korosif.
Dikutip dari wikipedia.com ^^
Mikturisi

Edema

Edema adalah penimbunan cairan secara berlebihan di antara sel sel tubuh atau di dalam berbagai rongga tubuh, sebagai akibat ketidak seimbangan faktor-faktor yang mengontrol perpindahan cairan tubuh, antara lain gangguan hemodinamik sistem kapiler yang menyebabkan retensi natriun dan air, penyakit ginjal serta berpindahnya air dari intravaskular ke interstitium.

Volume cairan interstitial dipertahankan oleh hukum Starling, yaitu kecepatan dan arah perpindahan air dan zat terlarut termasuk protein antara kapiler dan jaringan sangat dipengaruhi oleh perbedaan tekanan hidrostatik dan osmotik masing-masing kompartemen.
Edema terjadi pada kondisi di mana terjadi peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, peningkatan permeabilitas kapiler atau peningkatan tekanan osmotik itertistial, atau penurunan tekanan osmotik plasma

Penjalaran Edema generalisata:
Penyebaran edema generalisata terutama diatur oleh gaya gravitasi yang memengaruhi gaya gravitasi yang memengaruhi tekanan hidrostatik kapiler. Dengan demikian edema biasanya terjadi pada tempat dengan tekanan hidrostatik yang paling tinggi (daerah yang rendah, misalnya daerah tungkai atau sacral pada pasien yang berbaring), atau pada tempat dengan tekanan intertisial yang paling rendah (daerah preorbital, muka, scrotal). Apabila daerah edema ditekan dengan jari, timbul lekukan yang akan menetap dalam beberapa saat karena cairan terdorong ke daerah lain; hal ini disebut pitting edema

Definisi
Ascites adalah adanya kelebihan cairan di selaput rongga. Secara klinis mencari dengan berbagai macam penyebab, tapi paling sering berkembang sebagai bagian dari decompensation dari sebelumnya asymptomatic kronis penyakit hati.
Dua faktor paling penting dalam produksi ascites disebabkan oleh penyakit hati kronis yang rendah tingkat albumin dalam darah dan meningkatkan tekanan di dalam cabang portal vein yang dijalankan melalui hati (hipertensi portal)

Dyspnoe

Defenisi
Perasaan yang bersifat subjektif berupa kesulitan (merasa tidak enak, merasa tidak nyaman) disaat bernafas. Sinonim lain yang dipergunakan pada dyspnea adalah “shortness of breath” merupakan keluhan yang sering dikemukakan oleh pasien.

Meskipun merasa tidak nyaman, dyspnea bukanlah sensasi seperti rasa sakit yang harus diusahakan pasien untuk menguranginya, justru pada dyspnea (sesak nafas) penderita tetap berusaha untuk tetap bernafas walaupun mengerahkan seluruh perangkat organ yang terlibat dalam sistem pernafasan. Semua orang dapat mengalami rasa ingin untuk meningkatkan kemampuan bernafasnya terlebih bila seseorang tersebut melakukan aktivitas yang melebihi kadar normal, misalnya di saat olah raga baik pada latihan sudah mencapai ukuran maksimal atau di saat akan mencapai maksimal. Sesak nafas (dyspnea) hendaklah dibedakan dari tachypnea dan hyperpnea. Di sini secara objektif dapat ditemukan adanya peningkatan tidal volume dan ventilasi menit.

Tiga faktor yang sering menyertai sensasi dispnea, yaitu :
1. Kelainan gas-gas pernafasan dalam cairan tubuh, terutama hiperkapnia dan hipoksia
2. Jumlah kerja yang harus dilakukan oleh otot-otot pernapasan untuk menghasilkan ventilasi yang memadai
3. Keadaan pikiran orang tersebut.
Seseorang menjadi sangat dispnea terutama akibat pembentukan karbon dioksida yang berlebihan dalam cairan tubuh. Namun, pada suatu waktu, kadar karbon dioksida dan oksigen dalam cairan tubuh dalam batas normal, tetapi untuk mencapai gas-gas ini dalam batas normal, orang tersebut harus bernapas dengan kuat. Pada keadaaan seprti ini, aktivitas otot-otot pernapasan yang kuat seringkali memberi sensasi dispnea pada orang tersebut.

Mekanisme
Pengetahuan tentang sensor yang dipergunakan dan fungsi yang terintegrasi dari otak diperlukan sekali untuk memahami mekanisme terjadinya sesak nafas (dyspnea). Elemen berikut ini haruslah ada untuk menganalisa terjadinya dyspnea tersebut, yaitu : reseptor sensoris, koneksi neurologi ke otak, pusat integrasi pada otak yang memproses informasi, koneksi kortikal dalam menginterpretasikan sensasi yang dirasakan, meskipun teori yang menjelaskan tentang dyspnea telah berkembang, namun kebenaran teori tersebut belumlah dapat diterima sepenuhnya sebagai hal yang benar. Pada tulisan di bawah ini dipaparkan tentang rangkaian stimulasi yang dapat menyebabkan atau membantu terjadinya sesak nafas (dyspnea), dinyatakan secara urutan numerikal sebagai berikut :
1. Rangsangan (kimia, thermal, psikis, fisis dan sebagainya).
2. Reseptor iritan pada parenkhime paru dan saluran nafas.
3. Juxta capillary receptor pada interstitial alveoli akan merespon perubahan pada compliance.
4. Otot pada dinding dada, persendian, costosternal junction dan diafragma memberikan respon berupa regangan, gerakan dan propriosepsi.
5. Carrotid bodi atau pusat respirasi pada CNS akan aktif melalui beberapa kombinasi rangsangan seperti hypercapnea, hypoxemia dan acidosis.
Tanpa memperhatikan alat sensor yang dipakai, pathway koneksi ke otak adalah nervus vagus dan nervus phrenicus akan menuju RAS pada brain stem.

Secara garis besar penyebab dyspnea terbagi 2 golongan besar :
1. Dyspnea pulmonal
2. Dyspnea non-pulmonal

Dyspnea pulmonal adalah dyspnea yang disebabkan murni kelainannya pada paru, sedangkan Dyspnea non-pulmonal adalah kelainan di luar paru yang melibatkan paru sebagai konsekuensi perjalanan kelainan/penyakit tersebut.
Kelainan di luar paru yang menyebabkan dyspnea :
a. Kelainan jantung :
- Gagal jantung kiri
- Penyakit pada katup mitralis/tricuspidalis
- Cardiomyopathy
- Kelainan jantung bawaan (congenital heart disease)
- Peningkatan abnormal pada cardiac output
b. Anemia
c. Berada ditempat ketinggian (High altitude)
d. Obesitas
e. Exercise yang berlebihan
f. Demam tinggi
g. Metabolik asidosis

Disamping bentuk dyspnea yang di atas ada pula bentuk dyspnea yang terjadi pada kondisi (keadaan) tertentu, namun penyakit yang mendasarinya tetap bersumber pada kelainan pulmonal atau non-pulmonal.
Dispnea berarti penderitaan mental yang diakibatkan oleh ketidakmampuan ventilasi untuk memenuhi kebutuhan udara. Atau air hunger. Faktor yang sering menyertai perkembangan sensasi dispnea. Satu kelainan gas pernapasan dalam cairan tubuh terutama hiperkapnia dan hipoksia. Jumlah kerja yang harus dilakukan oleh otot-otot pernapasan untuk menghasilkan ventilasi yg memadai keadaan pikiran org tersebut.

Asidosis Metabolik

DEFINISI

Asidosis Metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, yang ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah.

Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam.

Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan jumlah karbon dioksida.
Pada akhirnya, ginjal juga berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam air kemih.
Tetapi kedua mekanisme tersebut bisa terlampaui jika tubuh terus menerus menghasilkan terlalu banyak asam, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan koma.

PENYEBAB

Penyebab asidosis metabolik dapat dikelompokkan kedalam 3 kelompok utama:

1. Jumlah asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi suatu asam atau suatu bahan yang diubah menjadi asam.
Sebagian besar bahan yang menyebabkan asidosis bila dimakan dianggap beracun.
Contohnya adalah metanol (alkohol kayu) dan zat anti beku (etilen glikol).
Overdosis aspirin pun dapat menyebabkan asidosis metabolik.
2. Tubuh dapat menghasilkan asam yang lebih banyak melalui metabolisme.
Tubuh dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari beberapa penyakit; salah satu diantaranya adalah diabetes melitus tipe I.
Jika diabetes tidak terkendali dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam yang disebut keton.
Asam yang berlebihan juga ditemukan pada syok stadium lanjut, dimana asam laktat dibentuk dari metabolisme gula.
3. Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam jumlah yang semestinya.
Bahkan jumlah asam yang normalpun bisa menyebabkan asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal.
Kelainan fungsi ginjal ini dikenal sebagai asidosis tubulus renalis, yang bisa terjadi pada penderita gagal ginjal atau penderita kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam.


# Penyebab utama dari asidois metabolik: Gagal ginjal
# Asidosis tubulus renalis (kelainan bentuk ginjal)
# Ketoasidosis diabetikum
# Asidosis laktat (bertambahnya asam laktat)
# Bahan beracun seperti etilen glikol, overdosis salisilat, metanol, paraldehid, asetazolamid atau amonium klorida
# Kehilangan basa (misalnya bikarbonat) melalui saluran pencernaan karena diare, ileostomi atau kolostomi.

GEJALA

Asidosis metabolik ringan bisa tidak menimbulkan gejala, namun biasanya penderita merasakan mual, muntah dan kelelahan.
Pernafasan menjadi lebih dalam atau sedikit lebih cepat, namun kebanyakan penderita tidak memperhatikan hal ini.

Sejalan dengan memburuknya asidosis, penderita mulai merasakan kelelahan yang luar biasa, rasa mengantuk, semakin mual dan mengalami kebingungan.
Bila asidosis semakin memburuk, tekanan darah dapat turun, menyebabkan syok, koma dan kematian.

DIAGNOSA

Diagnosis asidosis biasanya ditegakkan berdasarkan hasil pengukuran pH darah yang diambil dari darah arteri (arteri radialis di pergelangan tangan).
Darah arteri digunakan sebagai contoh karena darah vena tidak akurat untuk mengukur pH darah.

Untuk mengetahui penyebabnya, dilakukan pengukuran kadar karbon dioksida dan bikarbonat dalam darah.

Mungkin diperlukan pemeriksaan tambahan untuk membantu menentukan penyebabnya.
Misalnya kadar gula darah yang tinggi dan adanya keton dalam urin biasanya menunjukkan suatu diabetes yang tak terkendali.
Adanya bahan toksik dalam darah menunjukkan bahwa asidosis metabolik yang terjadi disebabkan oleh keracunan atau overdosis.

Kadang-kadang dilakukan pemeriksaan air kemih secara mikroskopis dan pengukuran pH air kemih.

PENGOBATAN

Pengobatan asidosis metabolik tergantung kepada penyebabnya.
Sebagai contoh, diabetes dikendalikan dengan insulin atau keracunan diatasi dengan membuang bahan racun tersebut dari dalam darah.
Kadang-kadang perlu dilakukan dialisa untuk mengobati overdosis atau keracunan yang berat.

Asidosis metabolik juga bisa diobati secara langsung.
Bila terjadi asidosis ringan, yang diperlukan hanya cairan intravena dan pengobatan terhadap penyebabnya.
Bila terjadi asidosis berat, diberikan bikarbonat mungkin secara intravena; tetapi bikarbonat hanya memberikan kesembuhan sementara dan dapat membahayakan.

I. ANATOMI THORAX

I. ANATOMI THORAX


Komponen-komponen Thorax
Thorax terletak antara leher dan perut. Cavum thorax terdiri dari jantung, paru-paru, trakea, esophagus dan pembuluh darah. Rangka thorax dibentuk oleh columna vertebralis, tulang costa, cartilago costa, dan sternum. Tulang-tulang tersebutlah yang melindungi cavum thorax dan beberapa organ abdomen, contohnya hati dan limpa.



Costa
Costa terdiri dari 12 pasang tulang rusuk, dimana dari 12 pasang tersebut terbagi menjadi:

- 7 pasang costa sejati, dimana costa-costa tersebut memiliki artikulasi dengan vertebra posterior dan dengan sternum di anterior melalui kartilago costa.

- 3 pasang costa palsu, dimana kartilago dari costa ke-8, ke-9, dan ke-10 memiliki artikulasi dengan kartilago costa di atas.

- 2 pasang costa melayang, dimana costa ke-11 dan ke-12 tidak memiliki artikulasi di anterior.




Sternum
Tulang sternum dapat di palpasi pada garis tengah (midline) bagian anterior thorax. Sternum terbagi atas beberapa regio, yaitu:

- Manubrium : memiliki facet untuk artikulasi dengan clavicula, kartilago costa ke-1 dan bagian atas dari kartilago costa ke-2. Di bagian inferior berartikulasi dengan corpus sternum pada sendi manubriosternal.

- Corpus

- Xifoid memiliki artikulasi atas dengan corpus pada sendi xifisternal. Xifoid biasanya tetap kartilaginosa sampai masa dewasa.

Informasi tambahan:
Persendian manubriosternal merupakan tempat dimana costa ke-2 melekat padanya, sehingga ini dapat menjadi acuan untuk menghitung jumlah tulang costa.


Rongga Intercostalis
Rongga ini dilapisi oleh tiga otot yang menyerupai dinding otot abdomen. Ketiga otot tersebut yaitu:

- M. Intercostalis Externus : otot ini berjalan mengisi rongga intercostalis dari vertebra posterior sampai di perbatasan kostokondral di anerior, kemudian otot ini terus berjalan ke depan sebagai membran yang tipis, secara kasat mata, otot ini akan terlihat seperti huruf V.

- M. Intercostalis Internus : otot ini berjalan mengisi rongga intecostalis dari sternum sampai ke angulus costa kemudian berjalan ke belakang sebagai suatu membran yang tipis, secara kasat mata, otot ini akan terlihat seperti huruf A.

- M. Intercostalis Intima (terdalam)

Innervasi (persarafan) dinding dada

Nervus intercostal adalah rami antererior primer dari n. Segmentalis torakalis. Hanya enam nervus teratas yang berjalan dalam rongga intercostalis, sisanya masuk ke dalam dinding anterior abdomen. Nervus intercostal berjalan melewati 11 costa, sedangkan costa ke 12 dilewati oleh nervus subcosta.
Adapun cabang-cabang n. Intercostalis adalah :

- n. Kutaneus anterior

- Cabang kolateral yang menyuplai otot di rongga intercostalis (juga disuplai oleh n. Intercostalis utama).

- Cabang sensoris dari pleura (nervus atas) dan peritonium (nervus bawah).
Yang merupakan perkecualian adalah:

- N. Inercostalis ke-1 bergabung dengan pleksus brakialis dan tidak memiliki cabang kutaneus anterior.

- N. Intercostalis ke-2 bergabung dengan n. Cutaneus medialis di lengan melalui cabang n. Interkostobrakialis. Oleh karena itu nervus ini menyuplai kulit ketiak dan sisi medial lengan.











2.
Cavum Thorax
Cavum thorax diisi oleh paru-paru dan cavum pleura, di bagian tengah paru-paru dan pleura disebut sebagai mediastinum. Daerah-daerah mediastinum diantaranya:

- Anterior mediastinum, terletak diantara pericardium dan sternum yang diisi oleh limfonodi.

- Middle mediastinum, yang di dalamnya terdapat pericardium dan jantung.
- Posterior mediastinum, terletak diantara pericardium dan collum vertebra, yang di dalamnya berisi esofagus, ductus toracicus, trunkus simpatis, dan aorta desenden.

ANATOMI DAN FISIOLOGI PARU-PARU

Paru-paru terletak sedemikian rupa sehingga setiap paru-paru berada di samping mediastinum. Oleh karenanya, masing-masing paru-paru dipisahkan satu sama lain oleh jantung dan pembuluh-pembuluh besar serta struktur-struktur lain dalam mediastinum. Masing-masing paru-paru berbentuk konus dan diliputi oleh pleura viseralis. Paru-paru terbenam bebas dalam rongga pleuranya sendiri, dan hanya dilekatkan ke mediastinum oleh radiks pulmonalis. Masing-masing paru-paru mempunyai apeks yang tumpul, menjorok ke atas dan masuk ke leher sekitar 2,5 cm di atas klavikula. Di pertengahan permukaan medial, terdapat hilus pulmonalis, suatu lekukan tempat masuknya bronkus, pembuluh darah dan saraf ke paru-paru untuk membentuk radiks pulmonalis.

Paru-paru kanan sedikit lebih besar dari paru-paru kiri dan dibagi oleh fisura oblikua dan fisura horisontalis menjadi 3 lobus, yaitu lobus superior, medius dan inferior. Sedangkan paru-paru kiri dibagi oleh fisura oblikua menjadi 2 lobus, yaitu lobus superior dan inferior.

Setiap bronkus lobaris, yang berjalan ke lobus paru-paru, mempercabangkan bronkus segmentalis. Setiap bronkus segmentalis yang masuk ke lobus paru-paru secara struktural dan fungsional adalah independen, dan dinamakan segmen bronkopulmonalis. Segmen ini berbentuk piramid, mempunyai apeks yang mengarah ke radiks pulmonalis dan basisnya mengarah ke permukaan paru-paru. Tiap segmen dikelilingi oleh jaringan ikat, dan selain bronkus juga diisi oleh arteri, vena, pembuluh limfe dan saraf otonom.

Asinus adalah unit respiratori fungsional dasar, meliputi semua struktur dari bronkhiolus respiratorius sampai ke alveolus. Dalam paru-paru manusia, terdapat kira-kira 130.000 asini, yang masing-masing terdiri dari tiga bronkhiolus respiratorius, tiga duktus alveolaris dan 17 sakus alveolaris.

Alveolus adalah kantong udara terminal yang berhubungan erat dengan jejaring kaya pembuluh darah. Ukurannya bervariasi, tergantung lokasi anatomisnya, semakin negatif tekanan intrapleura di apeks, ukuran alveolus akan semakin besar. Ada dua tipe sel epitel alveolus. Tipe I berukuran besar, datar dan berbentuk skuamosa, bertanggungjawab untuk pertukaran udara. Sedangkan tipe II, yaitu pneumosit granular, tidak ikut serta dalam pertukaran udara. Sel-sel tipe II inilah yang memproduksi surfaktan, yang melapisi alveolus dan memcegah kolapnya alveolus.
Sirkulasi pulmonal memiliki aliran yang tinggi dengan tekanan yang rendah (kira-kira 50 mmHg). Paru-paru dapat menampung sampai 20% volume darah total tubuh, walaupun hanya 10% dari volume tersebut yang tertampung dalam kapiler. Sebagai respon terhadap aktivitas, terjadi peningkatan sirkulasi pulmonal.

Yang paling penting dari sistem ventilasi paru-paru adalah upaya terus menerus untuk memperbarui udara dalam area pertukaran gas paru-paru. Antara alveoli dan pembuluh kapiler paru-paru terjadi difusi gas yang terjadi berdasarkan prinsip perbedaan tekanan parsial gas yang bersangkutan.

Sebagian udara yang dihirup oleh seseorang tidak pernah sampai pada daerah pertukaran gas, tetapi tetap berada dalam saluran napas di mana pada tempat ini tidak terjadi pertukaran gas, seperti pada hidung, faring dan trakea. Udara ini disebut udara ruang rugi, sebab tidak berguna dalam proses pertukaran gas. Pada waktu ekspirasi, yang pertama kali dikeluarkan adalah udara ruang rugi, sebelum udara di alveoli sampai ke udara luar. Oleh karena itu, ruang rugi merupakan kerugian dari gas ekspirasi paru-paru. Ruang rugi dibedakan lagi menjadi ruang rugi anatomik dan ruang rugi fisiologik. Ruang rugi anatomik meliputi volume seluruh ruang sistem pernapasan selain alveoli dan daerah pertukaran gas lain yang berkaitan erat. Kadang-kadang, sebagian alveoli sendiri tidak berungsi atau hanya sebagian berfungsi karena tidak adanya atau buruknya aliran darah yang melewati kapiler paru-paru yang berdekatan. Oleh karena itu, dari segi fungsional, alveoli ini harus juga dianggap sebagai ruang rugi dan disebut sebagai ruang rugi fisiologis.
Fungsi paru-paru adalah pertukaran gas oksigen dan karbon dioksida. Pada pernapasan melalui paru-paru atau pernapasan eksterna, oksigen dipungut melalui hidung dan mulut. Pada waktu bernapas, oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkhial ke alveoli, dan dapat erat hubungan dengan darah di dalam kapiler pulmonaris.
Hanya satu lapisan membran , yaitu membran alveoli-kapiler, memisahkan oksigen dari darah. Oksigen menembus membran ini dan dipungut oleh hemoglobin sel darah merah dan dibawa ke jantung. Dari sini, dipompa di dalam arteri ke semua bagian tubuh. Darah meninggalkan paru-paru pada tekanan oksigen 100 mmHg dan pada tingkat ini hemoglobinnya 95 persen jenuh oksigen.

Di dalam paru-paru, karbon dioksida adalah salah satu hasil buangan metabolisme, menembus membran alveoler-kapiler dari kapiler darah ke alveoli dan setelah melalui pipa bronkhial dan trakhea, dinafaskan keluar melalui hidung dan mulut.
Empat proses yang berhubungan dengan pernafasan pulmoner atau pernafasan eksterna :
1. Ventilasi pulmoner, atau gerak pernafasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar.
2. Arus darah melalui paru-paru
3. Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga jumlah tepat dari setiapnya dapat mencapai semua bagian tubuh
4. Difusi gas yang menembusi membran pemisah alveoli dan kapiler. CO2 lebih mudah berdifusi daripada oksigen.

Semua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yang meninggalkan paru-paru menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada waktu gerak badan lebih banyak darah datang di paru-paru membawa terlalu banyak CO2 dan terlampau sedikit O2. Jumlah CO2 itu tidak dapat dikeluarkan, maka konsentrasinya dalam arteri bertambah. Hal ini merangsang pusat pernapasan dalam otak untuk memperbesar kecepatan dan dalamnya pernapasan. Penambahan ventilasi yang dengan demikian terjadi pengeluaran CO2 dan memungut lebih banyak O2.

11 Langkah Panjang Umur ...

Panjang umur, hidup sehat dan bahagia merupakan keinginan hampir setiap mahluk di dunia.

Sayangnya, kesibukan sehari-hari kerap membuat kita melupakan langkah-langkah dasar yang penting bagi kesehatan, kebahagiaan, dan umur panjang. Apa sajakah itu?

1. PERIKSA KESEHATAN MENYELURUH

Penting bagi para wanita untuk tidak lupa melakukan general check-up. Mulai dari usia 25 sampai dengan 64, semua wanita harus melakukan pemeriksaan dasar setiap tahunnya, termasuk mengukur berat badan, tinggi badan, dan tekanan darah. Selain itu Anda juga perlu melakukan tes kolesterol, fungsi tiroid, dan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan rontgen yang diperlukan. Jangan lupa untuk memperbarui imunisasi, misalnya suntik tetanus, karena kita sering lupa bahwa suntikan tetanus hanya berlaku selama sepuluh tahun.

Yang lebih penting lagi adalah meminum obat-obatan sesuai dengan resep dokter terutama bila Anda mengidap tekanan darah tinggi, diabetes, atau tiroid agar hidup lebih sehat dan panjang umur.

Setiap wanita yang sudah aktif secara seksual, harus melakukan pemeriksaan pelvis setiap tahun. Bahkan jika sebelum usia 18 tahun telah aktif melakukan kegiatan seksual pemeriksaan pelvis rutin juga diperlukan.

Setiap bulan, pada awal menstruasi, anak-anak gadis harus mulai membiasakan diri untuk memeriksa sendiri payudara mereka. Walaupun ada pertentangan mengenai kapan sebaiknya melakukan mammografi, pada umumnya dilakukan antara usia 40 dan 50.

2. PERIKSA GIGI RUTIN

Semakin bertambah usia, semakin penting kita pergi ke dokter gigi untuk merawat gigi. Ada penyakit-penyakit tertentu yang berhubungan dengan kesehatan gigi dan mulut. Misalnya, risiko penyakit kardiovaskular dihubungkan dengan lepasnya gigi, dan penyakit periodontal dihubungkan dengan kelahiran yang prematur.

Berdasarkan penelitian, kanker pada bibir, lidah, pharynx dan mulut berdampak kurang lebih pada 30.000 orang setiap tahunnya. Penyakit ini membunuh hampir 8.000 orang setiap tahun atau satu orang per jam. Oleh karena itu jangan lupa untuk menggosok gigi dan membersihkan gigi Anda serta memeriksakannya ke dokter gigi secara teratur.

3. CINTAI DIRI ANDA

Jangan lupa untuk merawat diri sendiri. Bila Anda berkaca, apa yang Anda rasakan? Bahagiakah Anda? Gambaran diri sendiri dapat memberikan pengaruh yang luar biasa, baik positif maupun negatif pada kesehatan dan kebahagiaan. Apakah hubungan Anda dan pasangan merupakan hubungan yang sehat?

Pikirkan orang-orang yang Anda kasihi yang dekat dengan Anda. Apakah mereka menghormati Anda? Apakah Anda memilih orang-orang yang baik dengan Anda? Atau Anda memilih orang yang menyalahgunakan Anda? Penyalahgunaan dapat bersifat fisik tetapi dapat juga berupa penyalahgunaan seksual atau emosional. Bila Anda termasuk jenis orang yang susah menolak, mulai sekarang Anda harus dapat mengatakan "tidak". Belajar mengatakan "tidak" dapat merupakan cara yang bernilai untuk memastikan bahwa kebutuhan Anda terpenuhi. Ingat, Anda tidak dapat memaksakan diri Anda untuk memuaskan semua orang atau membuat semua orang menyukai Anda.

Bila merasa depresi ataupun gelisah, sebaiknya, segera konsultasikan dengan tenaga berpengalaman dalam bidangnya, seorang ahli dengan siapa Anda merasa nyaman untuk menceritakan keadaan pribadi Anda. Bila Anda berada dalam situasi dimana Anda disiksa secara fisik, Anda harus segera keluar dari tempat dan lingkungan tersebut. Hubungi polisi terdekat.

4. MENGELOLA STRES

Setiap orang pernah dan pasti mengalami stres. Stres ada yang baik, ada yang buruk. Stres merupakan kesempatan pada kehidupan rutin dan kesehatan Anda. Mendapatkan kenaikan gaji atau mendapat promosi merupakan stres juga, sama halnya dengan dipecat dari pekerjaan. Stres dapat merupakan faktor "penyumbang" penyakit dari segala sisi, mulai dari sakit punggung, insomnia sampai kepada kanker dan sindroma kelelahan yang kronis. Bila Anda stres yang berlebihan, sebaiknya pelajari teknis pengaturan beberapa stres dan turunkan risiko stres yang berhubungan dengan kesehatan.

5. PERLAMBAT TANDA KETUAAN

Jangan pernah keluar rumah tanpa kaca mata hitam dan body lotion yang mengandung tabir surya. Kaca mata hitam dan lotion berpelindung matahari penting untuk melindungi kulit sekitar mata dari kanker kulit, sekaligus memperlambat munculnya kerutan dan tanda-tanda ketuaan lainnya. Tidak pernah ada kata terlambat untuk memulainya.

6. OLAHRAGA TERATUR

Olahraga yang teratur meningkatkan harapan hidup dan memperbaiki kesehatan secara menyeluruh. Kegiatan fisik yang teratur dapat mengurangi risiko kanker (pada kasus-kasus tertentu risiko kanker dapat berkurang sebanyak lima puluh persen), penyakit jantung dan osteoporosis. Juga dapat mengurangi atau memperbaiki gejala menopause, pre menstrual syndrome (PMS), diabetes, dan sejumlah gejala penyakit lainnya.

Rasa percaya diri serta energi dapat ditingkatkan dengan berolah raga. Olah raga yang teratur juga membantu mencegah sakit punggung bagian bawah (low back pain). Hanya 30 menit, tiga sampai lima kali seminggu waktu yang diperlukan untuk meningkatkan kesehatan dengan berolah raga.

Bila merasa tidak mempunyai waktu untuk berolah raga, ingatkan diri Anda bahwa sesedikit apapun olah raga yang Anda lakukan tetap berguna daripada tidak sama sekali. Sekali Anda dapat melakukan olah raga secara rutin, Anda pasti akan merasa, diri Anda bertenaga yang dapat membuat Anda senang dan akan melakukan olah raga lebih banyak dari waktu minimum yang disarankan.

7. APA YANG DIMAKAN?

Apakah Anda penggemar makanan cepat saji? Atau Anda mengikuti diet khusus? Yang pasti, Anda harus mengimbangi jumlah makanan yang Anda makan dengan jumlah kegiatan yang Anda lakukan untuk menjaga ataupun untuk memperbaiki berat badan. Pastikan untuk memilih diet yang memasukkan daftar sejumlah buah dan sayur segar serta gandum.

Pilihlah makanan yang mengandung lemak berkadar rendah dan perhatikan jumlah garam, sodium, dan gula dalam makanan Anda. Pastikan porsi makanan Anda tidak berlebihan. Kurangi makan makanan cepat saji dan pilihlah makanan yang sehat kalau Anda terpaksa harus melakukannya.

8. STOP ROKOK!

Bila Anda seorang perokok, hentikan segera! Bila tidak, jangan pernah memulainya. Merokok meningkatkan risiko berbagai macam jenis penyakit kanker dan kardiovaskular, menopause lebih awal, masalah pada saat menstruasi dan masalah fertilitas.

Wanita hamil yang merokok berisiko melahirkan bayi prematur, melahirkan bayi dengan berat badan yang kurang, terlilit ari-ari, keguguran dan meninggal saat baru lahir. Nikotin dapat menyebabkan bayi-bayi tersebut mengidap sakit telinga, masalah pernafasan dan penyakit-penyakit lainnya yang memerlukan konsultasi dengan dokter anak.

9. BATASI KONSUMSI ALKOHOL

Pengaruh alkohol pada hati lebih berbahaya bagi wanita daripada bagi pria, terutama sirosis dan hepatitis. Jumlah wanita pecandu alkohol yang meninggal karena sirosis lebih banyak daripada pria pecandu alkohol. Selain itu alkohol meningkatkan risiko kanker payudara dan gangguan menstruasi yang dapat menimbulkan masalah kesuburan.

10. LAKUKAN SEKS AMAN

Bila Anda tidak melakukan hubungan seks yang monogami, jangan lupa menggunakan kondom selama berhubungan seks. Pil KB ataupun metode kontrasepsi lainnya tidak menjamin proteksi terhadap HIV/AIDS atau penyakit kelamin menular / infeksi lainnya.

11. BERKENDARA DENGAN AMAN

Jangan lupa untuk selalu mengenakan tali pengaman pada saat mengendarai mobil ataupun mengenakan helm pada waktu mengendarai motor. Tali pengaman telah menyelamatkan jutaan ribu orang setiap tahunnya. Mengenakan tali pengaman meningkatkan kesempatan Anda untuk selamat dari kecelakaan sebanyak empat puluh persen. Patuhi rambu-rambu lalu lintas dan jangan pernah minum/mabuk pada saat mengendarai kendaraan bermotor atau berada pada kendaraan yang dikendarai oleh supir yang minum/mabuk.

Selasa, 16 Juni 2009

Lanang panik karena ia merasa seperti tercekik, dalam hal ini terjadi miskomunikasi antara dokter dan pasien
Agar hal ini tidak terjadi sebaiknya dokter :
1. Do the best for the pasien
Apa yang dilakukan haruslah yang terbaik sesuai ilmu, keahlian, dan pengalaman yang ia miliki demi kesembuhan Lanang
2. Respect to Human Being
Dokter haruslah menghormati orang – orang ( pasien ) tanpa mengenal status dan golongan.
3. Clearly explain the risk and benefit that might be given to patient
Dokter sebaiknya enjelaskan hingga Lanang paham keuntungan dan kerugian dari prosedur pemeriksaan yang ditewarkan sehingga Lanang tidak panic
4. Holistik Approach
Pendekatan tidak hanya dilakukan dokter terhadap fisikk / penyakit lanang, tetapi kondisi psikis Lanang karena dalam kasus ini Lanang memiliki kondisi psikis yang cukup sensitive
5. Improve patient health status
Dokter harus bisa meningkatkan kesehatan Lanang apabila tidak bisa mempertahankan atau member semangat kepada lanang
6. Get Payment
Dokter berhak menerima bayaran sebagai biaya kesehatan

Dan Lanang seharusnya :
1. Give Detail informationan about illness to doctor
Lanang seharusnya memberikan informasi atas penyakitnya se detail mungkin agar tidak terjadi misdiagnosis dan miskomunikasi
2. Understand Procedure and treatment offer by doctor
Lanang seharusnya paham terhadap prosedur pemeriksaan dan pengobatan yang ditawarkan oleh dokter sehingga tidak aka nada kepanikan yang melanda Lanang saat pemeriksaan dilakukan
3.Absolutely
Dengan adanya kepercayaan kepada epada dokter bahwa dokter akan memberikan pengobatan yang terbaik kepada Lanang sehingga Lanang tidak perlu panic apalagi kalau sampai merasa seperti tercekik
4.Pay the doctor
Lanang harus membayar dokter sebagai biaya layanan kesehatan sesuai dengan kesepakatan
5.Allowed not to do a normal activity
Dokter mengizinkan Lanang untuk beristirahat, berhenti sejenak dari aktifitas biasanya.
6.Need Cares
Lanang membutuhkan perawat untuk mendampingi dirinya
7. Get well as soon as possible
Lanang mendapatkan perbaikan kesehatan sesegera mungkin
8. Dokter Advice
Lanang mendapatkan masukan tentang penyakitnya
Hal ini dapat efektif untuk mengkondisikan Lanang agar tidak panic sebelum menjalani prosedur pemeriksaan

3b. Sebelum menjalani pemeriksaan, dokter harus memberikan penjelasan dahulu kepada pasien tentang dugaan penyakit yang diderita nya karena hal ini penting untuk kesembuhan Lanang, dokter sebaiknya menggunakan bahasa yang halus dan mudah dimengerti oleh pasien, jangan melebih-lebihkan keadaan. Hal ini dapat ditunjang dengan :
• Harus memahami bagaimana menangani pasien dalam tingkat usia atau golongan tertentu.
• Bisa menciptakan komunikasi yang baik antara dokter dan pasien
• Memahami dan berusaha memenuhi harapan pasien
• Empati
• Dokter bekerja sama dengan pasien

Dan dokter harus menjalin komunikasi medis yang baik dengan Lanang, dengan element esensial dari komunikasi medis :
1. Build Relationship
2. Open the discussion
3. Gather information
4. Understand the patient’s prespective
5. Share information
6. Reach agreement on problem and plan
7. Provide Closure
Lalu mengsugesti Lanang bahwa prosedur tersebut tidak menakutkan seperti apa yang ada dibenaknya, dokter juga harus menjelaskan tentang kerugian dan keuntungan dari pemeriksaan tersebut, dalam menentukan langkah selanjutnya (decision Making ) sebaiknya memberikan penawaran prosedur dengan menggunakan 4 syarat untuk membuat keputusan :
1. Both doctor and patient are involved in the decision making process
2. Both Parties share information ( saling bertukar informasi
3. Both Parties take steps to build a consensus about the preferred treatment.
4. An agreement ( consensus ) is reached on the treatment to implement
Lanang haruslah memutuskan apakah pemeriksaan itu dilaksanakan atau tidak

3c. Hak-hak pasien
1. Hak mendapat pelayanan yang sesuai dengan standar profesi kedokteran
2. Hak atas informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya
3. Hak memilih sarana kesehatan
4. Hak menolak tindakan medis tertentu atas dirinya
5. Hak atas rahasia yang berkaitan dengan penyakit yang diderita
6. Hak untuk menghentikan pengobatan
7. Hak untuk mencari second opinion
8. Hak atas rekam medis
9. Hak untuk didampingi keluarga

Berdasarkan UU No. 29 tahun 2004 Pasal 52 tentang praktik kedokteran, hak pasien adalah sebagai berikut:
 Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (3)
 Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain
 Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis
 Menolak tindakan medis
 Mendapatkan isi rekam medis

Sedangkan dalam skenario ini, Lanang tidak mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis (pemeriksaan dengan memasukkan suatu alat ke dalam mulut). Berarti hak Lanang sebagai pasien belum terpenuhi dengan baik. Wajar apabila Lanang menjadi panik mengenai prosedur tersebut.

Sang dokter dalam skenario ini juga melanggar Pasal 45 ayat (1), (2), (3), yang berbunyi sebagai berikut:
(1) Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
(2) Persetujuan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) diebrikan setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap.
(3) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-kurangnya mencakup:
a.diagnosis dan tata cara tindakan medis;
b.alternatif tindakan lain dan risikonya;
c.risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
d.prognosisi terhadap tindakan yang dilakukan.

4a. Penyakit paru-paru yang diderita Lanang tidak akan dapat diketahui secara pasti sehinnga dokter pun tidak akan dapat menentukan langkah-langkah pengobatan dan perawatan yang tepat bagi Lanang. Selain itu, Lanang sebagai pasien dapat menjadi tidak puas terhadap kinerja dokter dan menganggap dokter kurang profesional. Sebagai dokter, ia seharusnya terus mengemabnagkan profesionalisme medisnya denagn cara menambah, meningkatkan, dan memperluas level kualitasnya sebagai seorang dokter, di dalam cabang-cabang kesehatan serta ilmu dan teknologi kedokteran. Ia perlu memperhatikan 3 komponen, yaitu knowledge, skill, dan attitude.

Knowledge : Ia harus selalu belajar dan mengeksplorasi pengetahuan secara terus-menerus
Skill : Melatih dan mengembangkan keahlian dan keterampilan medis yang sudah dimiliki
Attitude : Memiliki tingkah laku dan moral sesuai denga norma sosial yang berlaku, bertingkah laku sesuai dengan pertauran dan hukum yang berlaku, menaati sumpah dokter dan KODEKI

4b. Pemeriksaan gagal dilakukan karena kurangnya komunikasi medis yang baik antara dokter dan pasien.
Cara menerapkan komunikasi yang baik antara dokter dan pasien maupun keluarga pasien antara lain adalah sebagai berikut:
1. Saling menghormati antara kedua belah pihak
2. Mengembangkan empati dan kepercayaan
3. Menampung keluhan-keluhan pasien
4. Mendengarkan pasien dengan penuh perhatian, meberikan kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan dirinya
5. Menggunakan bahasa yang sesuai dengan latar belakang pasien saat mengumpulkan informasi medis dari pasien
6. Menjawab pertanyaan pasien dan memberikan konsultasi untuk masalah sulit
7. Memperhatikan masalah dalam keluarga pasien yang berkaitan dengan kondisi pasien
8. Menunjukkan pemahaman dalam komunikasi non verbal dengan pasien
9. Menjelaskan selengkap mungkin mengenai tujuan, keperluan, keuntungan, dan risiko proses diagnosis dan prosedur medis lainnya (perawatan, operasi, dll) sebelum melaksanakannya
10. Memperlakukan pasien sebagai partner yang setara
11. Mengatasi penghalang dalam berkomunikasi
12. Mengkonfirmasikan apakah pasien sudah memahami informasi dan pilihan-pilihan yang disampaikan dokter
13. Menyediakan waktu yang cukup bagi pasien untuk merenungkan pilihan yang ditawarkan atau untuk berkonsultasi sebelum mendapatkan persetujuan pasien.
14. Mengutamakan martabat, privasi, dan kerahasiaan pasien
15. Berhati-hati dalam menyampaikan kabar buruk
16. Memastikan adanya dukungan dan kerja sama dari keluarga pasien dalam rencana pengobatan pasien yang sudah disetujui bersama
17. Mempersiapkan pasien secara mental untuk pemeriksaan fisik untuk menghindari stress pada pasien
18. Menyatakan secara terbuka pada pasien kesakitan atau kekurangnyamanan yang mungkin terjadi selama prosedur pemeriksaan fisik

Selain itu, ini juga menunjukkan bahwa adanya suatu hubungan yang kurang baik antara dokter-pasien. Hubungan yang baik antara pasien dan dokter yang baik adalah hubungan yang bersifat mutualistik atau saling menguntungkan. Selain itu dibutuhkan juga hubungan yang bersifat kemitraan antara dokter-pasien, di mana kesembuhan pasien merupakan upaya bersama antara dokter-pasien, tidak ada yang superior dalam hubungan ini. Syarat–syarat hubungan dokter-pasien yang baik antara lain adalah sebagai berikut:
1. Baik dokter maupun pasien terlibat dalam proses pengambilan keputusan
2. Kedua pihak saling berbagi informasi
3. Kedua pihak mengambil langkah untuk membangun persetujuan mengenai perawatan pasien yang dipilih
4. Setelah persetujuan didapat, perawatan segera diterapkan.
5. Tidak ada kontrak antara dokter-pasien
6. Tidak ada jaminan sembuh dari dokter
7. Dokter melakukan yang terbaik bagi pasien
8. Dokter menjaga kerahasiaan informasi medis pasien
9. Hak pasien untuk memilih dokter.

4c. Prosedur pemeriksaan yang baik dilakukan melalui 4 tahap:
1.Wawancara (anamnesis)
Tahap-tahap wawancara dapat dilakukan dengan langkah-langkah berikut ini:
a. Tanyakan keluhan pasien yang paling berat, paling menarik perhatian, dan yang paling menimbulkan kekhawatiran (keluhan utama)
b. Tanyakan kapan keluhan tersebut pertama kali dirasakan
c. Tanyakan keluhan apa saja yang menyertai keluhan pertama, beserta waktu munculnya keluhan itu
d. Tanyakan upaya apa saja yang sudah dilakukan pasien untuk mengurangi rasa sakit, misalnya obat apa saja ung sudah dikonsumsi
e. Tanyakan apakah pasien sudah pernah megalami hal atau keluhan yang sama sebelumnya (sesering apa), dan penyakit apa saja yang sudah pernah diderita pasien
f. Tanyakan apakah pasien sedang mengonsumsi obat tetap, seperti obat darah tinggi, obat diabetes, dll.
g. Tanyakan apakah pasien mempunyai alergi terhadap obat tertentu
Dari wawancara akan didapatkan gejala penyakit pasien

2.Pemeriksaan Jasmani
a)Standar prosedur secukupnya
Disebut secukupnya karena hasil wawancara sudah cukup memberikan arah mengenai organ mana yang perlu diperiksa. Standar ini berpangkal pada identifikasi dan pemecahan masalah.
b)Standar prosedur pemeriksaan lengkap
Standar ini menganut paham bahwa wawancara dan pemeriksaan jasmani merupakan suatu proses terpisah yang tidak berkelanjutan. Pada standar ini pasien diperiksa lengkap oleh dokter
Dari pemeriksaan jasmani, akan didapatkan tanda penyakit. Dari gejala dan tanda penyakit itu, dokter dapat mengumpulkan data medis untuk perumusan masalah medis dan diagnosis sementara

3.Perumusan diagnosis sementara
Disebut sementara karena diagnosis ditegakkan berdasarkan data medis hasil wawancara dan pemeriksaan jasmani. Diagnosis sementara ini terbagi 2, yaitu diagnosis kerja dan diagnosis banding. Diagnosis kerja ini memiliki data terbanyak yang mendukung, sedangkan diagnosis banding merupakan alternatif lain. Diagnosis kerja ini masih merupakan hipotesis yang harus dibuktikan dokter melalui 2 tahap, yaitu dengan pengobatan (terapi) empirik dan mencari data baru dengan pemeriksaan penunjang

4.Pemeriksaan laboratorium atau penunjang
Pemeriksaan laboratorium adalah pemeriksaan dengan pengambilan darah pasien untuk kemudian diuji atau dianalisis komponen-komponennya di laboratorium.Pemeriksaan penunjang adalah suatu prosedur pemeriksaan dengan tujuan mengetahui kondisi di dalam tubuh manusia yang tidak dapat dijangkau oleh pemeriksaan jasmani. Pemeriksaan penunjang terbagi menjadi 2, yaitu pemeriksaan non-infasif dan pemeriksaan infasif. Pemeriksaan infasif adalah pemreriksaan yang berpotensi mengakibatkan luka dan kerusakan bagian tubuh. Untuk pemeriksaan penunjang ini, dokter perlu memperhatikan berbagai macam aspek antara lain:
a. Aspek otonomi pasien
Pasien memiliki hak untuk menanyakan manfaat dari pemeriksaan, alternatif lain, risiko yang mungkin muncul, dan berhak memilih untuk melaksanakan atau menolak pemeriksaan itu.
b. Aspek surat persetujuan pasien (SP) tindakan medik (Informed Consent)
Informed consent adalah formulir yang ditandatangani pasien/keluarganya di hadapan seorang saksi dari pihak keluarga dan juga ditandatangani dokter beserta seorang saksi dari pihak dokter (biasanya perawat)
SP mutlak diperlukan bila pemeriksaan bersifat infasif, sebab pemeriksaan infasif dapat menimbulkan risiko rusaknya organ tubuh.
c. Aspek anggaran (ekonomi)
Aspek ini menjadi perhatian sebab tidak semua pasien mampu menanggung biaya pemeriksaan penunjang yang mahal. Maka, pemeriksaan penunjang baru dilaksanakan jika memang mutlak dilakukan, yaitu apabila tindakan ini menjadi satu-satunya cara untuk menyelamatkan jiwa.
d. Aspek etika dokter
Prosedur penunjang medis harus dilakukan demi kepentingan pasien, bukan untuk kepentingan dokter atau rumah sakit semata. Dokter secara etis tidak boleh melakukan pemeriksaan yang tidak perlu bagi pasien hanya untuk kepentingan pribadi atau menguntungkan dokter saja.
e. Aspek pemilikan gambar dan hasil pemeriksaan
1. Hasil laboratorium, gambar, serta pemeriksaan adalah milik pasien
2. Hasil tersebut hanya dapat dilihat atau diberikan pada pasien atau keluarga yang bertanggung jawab
3. 3.Dokter dan sarana kesehatan tidak boleh menahan hasil dan gambar (rekaman, foto)
4. 4.Pasien atau keluarga yang bertanggung jawab paling sedikit mendapatkan salinan hasil
1. Lanang dirawat dirumah sakit karena diduga menderita penyakit kanker paru – paru.
Jenis – jenis kanker paru – paru
Lebih dari 90% kanker paru-paru berawal dari bronki (saluran udara besar yang masuk ke paru-paru), kanker ini disebut karsinoma bronkogenik, yang terdiri dari:
1. karsinoma sel skuamosa
2. karsinoma sel kecil atau karsinoma sel gandum
3. karsinoma sel besar
4. adenokarsinoma.
Karsinoma sel alveolar berasal dari kantong udara (alveoli) di paru-paru. kanker ini bisa merupakan pertumbuhan tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru.

2a. Gejala kanker paru-paru tergantung kepada jenis, lokasi dan cara penyebarannya.
Biasanya gejala utama adalah batuk yang menetap.
Gejala kanker paru
Gejala paling umum yang ditemui pada penderita kanker paru adalah:
1. Batuk yang terus menerus ataus menjadi hebat.
2. Dahak berdarah, berubah warna dan makin banyak.
3. Napas sesak dan pendek-pendek.
4. Sakit kepala, nyeri atau retak tulang dengan sebab yang tidak jelas.
5. Kelelahan kronis
6. Kehilangan selara makan atau turunnya berat badan tanpa sebab yang jelas.
7. Suara serak/parau.
8. Pembengkakan di wajah atau leher.
Gejala pada kanker paru umumnya tidak terlalu kentara, sehingga kebanyakan penderita kanker paru yang mencari bantuan medis telah berada dalam stadium lanjut. Kasusk-kasus stadium dini/ awal sering ditemukan tanpa sengaja ketika seseorang melakukan pemeriksaan kesehatan rutin. (http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_paru-paru)

Penderita bronkitis kronis yang menderita kanker paru-paru seringkali menyadari bahwa batuknya semakin memburuk. Dahak bisa mengandung darah. Jika kanker tumbuh ke dalam pembuluh darah dibawahnya, bisa menyebabkan perdarahan hebat.Kanker bisa menyebabkan bunyi mengi karena terjadi penyempitan saluran udara di dalam atau di sekitar tempat tumbuhnya kanker. Penyumbatan bronkus bisa menyebabkan kolaps pada bagian paru-paru yang merupakan percabangan dari bronkus tersebut, keadaan ini disebut atelektasis
Akibat lainnya adalah pneumonia dengan gejala berupa batuk, demam, nyeri dada dan sesak nafas. Jika tumor tumbuh ke dalam dinding dada, bisa menyebabkan nyeri dada yang menetap. Gejala yang timbul kemudian adalah hilangnya nafsu makan, penurunan berat badan dan kelemahan.
Kanker paru seringkali menyebabkan penimbunan cairan di sekitar paru-paru (efusi pleura), sehingga penderita mengalami sesak nafas.
Jika kanker menyebar di dalam paru-paru, bisa terjadi sesak nafas yang hebat, kadar oksigen darah yang rendah dan gagal jantung. Kanker bisa tumbuh ke dalam saraf tertentu di leher, menyebabkan terjadinya sindroma Horner, yang terdiri dari:
- penutupan kelopak mata
- pupil yang kecil
- mata cekung
- berkurangnya keringat di salah satu sisi wajah.

Kanker di puncak paru-paru bisa tumbuh ke dalam saraf yang menuju ke lengan sehingga lengan terasa nyeri, mati rasa dan lemah. Kerusakan juga bisa terjadi pada saraf pita suara sehingga suara penderita menjadi serak.

2b. Learning issues

3a. Lanang panik karena ia merasa seperti tercekik, dalam hal ini terjadi miskomunikasi antara dokter dan pasien
Agar hal ini tidak terjadi sebaiknya dokter :
1. Do the best for the pasien
Apa yang dilakukan haruslah yang terbaik sesuai ilmu, keahlian, dan pengalaman yang ia miliki demi kesembuhan Lanang
2. Respect to Human Being
Dokter haruslah menghormati orang – orang ( pasien ) tanpa mengenal status dan golongan.
3. Clearly explain the risk and benefit that might be given to patient
Dokter sebaiknya enjelaskan hingga Lanang paham keuntungan dan kerugian dari prosedur pemeriksaan yang ditewarkan sehingga Lanang tidak panic
4. Holistik Approach
Pendekatan tidak hanya dilakukan dokter terhadap fisikk / penyakit lanang, tetapi kondisi psikis Lanang karena dalam kasus ini Lanang memiliki kondisi psikis yang cukup sensitive
5. Improve patient health status
Dokter harus bisa meningkatkan kesehatan Lanang apabila tidak bisa mempertahankan atau member semangat kepada lanang
6. Get Payment
Dokter berhak menerima bayaran sebagai biaya kesehatan

Dan Lanang seharusnya :
1. Give Detail informationan about illness to doctor
Lanang seharusnya memberikan informasi atas penyakitnya se detail mungkin agar tidak terjadi misdiagnosis dan miskomunikasi
2. Understand Procedure and treatment offer by doctor
Lanang seharusnya paham terhadap prosedur pemeriksaan dan pengobatan yang ditawarkan oleh dokter sehingga tidak aka nada kepanikan yang melanda Lanang saat pemeriksaan dilakukan
3.Absolutely
Dengan adanya kepercayaan kepada epada dokter bahwa dokter akan memberikan pengobatan yang terbaik kepada Lanang sehingga Lanang tidak perlu panic apalagi kalau sampai merasa seperti tercekik
4.Pay the doctor
Lanang harus membayar dokter sebagai biaya layanan kesehatan sesuai dengan kesepakatan
5.Allowed not to do a normal activity
Dokter mengizinkan Lanang untuk beristirahat, berhenti sejenak dari aktifitas biasanya.
6.Need Cares
Lanang membutuhkan perawat untuk mendampingi dirinya
7. Get well as soon as possible
Lanang mendapatkan perbaikan kesehatan sesegera mungkin
8. Dokter Advice
Lanang mendapatkan masukan tentang penyakitnya
Hal ini dapat efektif untuk mengkondisikan Lanang agar tidak panic sebelum menjalani prosedur pemeriksaan

3b. Sebelum menjalani pemeriksaan, dokter harus memberikan penjelasan dahulu kepada pasien tentang dugaan penyakit yang diderita nya karena hal ini penting untuk kesembuhan Lanang, dokter sebaiknya menggunakan bahasa yang halus dan mudah dimengerti oleh pasien, jangan melebih-lebihkan keadaan. Hal ini dapat ditunjang dengan :
• Harus memahami bagaimana menangani pasien dalam tingkat usia atau golongan tertentu.
• Bisa menciptakan komunikasi yang baik antara dokter dan pasien
• Memahami dan berusaha memenuhi harapan pasien
• Empati
• Dokter bekerja sama dengan pasien

Dan dokter harus menjalin komunikasi medis yang baik dengan Lanang, dengan element esensial dari komunikasi medis :
1. Build Relationship
2. Open the discussion
3. Gather information
4. Understand the patient’s prespective
5. Share information
6. Reach agreement on problem and plan
7. Provide Closure
Lalu mengsugesti Lanang bahwa prosedur tersebut tidak menakutkan seperti apa yang ada dibenaknya, dokter juga harus menjelaskan tentang kerugian dan keuntungan dari pemeriksaan tersebut, dalam menentukan langkah selanjutnya (decision Making ) sebaiknya memberikan penawaran prosedur dengan menggunakan 4 syarat untuk membuat keputusan :
1. Both doctor and patient are involved in the decision making process
2. Both Parties share information ( saling bertukar informasi
3. Both Parties take steps to build a consensus about the preferred treatment.
4. An agreement ( consensus ) is reached on the treatment to implement
Lanang haruslah memutuskan apakah pemeriksaan itu dilaksanakan atau tidak
Resume :


Seorang dokter seharusnya melakukan apa yang ia tahu mengenai bagaimana melakukan sesuatu, dan ketika ia mengetahui sesuatu lebih baik lagi maka ia akan dapat melakukannya lebih baik lagi. Sebagai seorang dokter, kita diharuskan untuk menjadi seorang decision maker sehingga untuk mengambil sebuah tindakan medis seorang dokter memerlukan Clinical Reasoning. Clinical Reasoning merupakan proses analisis yang membantu dokter untuk membuat suatu keputusan yang berhubungan dengan evaluasi dan perawatan pada pasien.
Clinical Reasoning mempunyai dampak pada setiap pasien secara fisik, psikososial, emosional, dan kondisi kognitifnya yang tercakup dalam proses rehabilitasi. Proses Clinical Reasoning sangat penting untuk memastikan apakah dokter telah melakukan tindakan medis yang benar dan bertaggung jawab. Hasil dari Clinical Reasoning dapat berupa “ Lakukan apa yang anda tahu mengenai bagaimana cara melakukan perawatan medis dengan aman, bertanggung jawab, dan efektif.
Dan dalam melakukan aplikasi hal ini,seorang dokter memerlukan Clinical Reasoning Skills melalui beberapa tindakan seperti:
Screening → memantau secara langsung agar dapat mengumpulkan info-rmasi yang relevan perawatan benar- benar dilakukan atau si pasien mematuhi anjuran perawatan dari dokter;
Evaluation → menilai apakah telah terjadi perubahan dari perawatan yang diberikan baik berupa kemajuan maupun berupa kemunduran.
Qualitative Research
Mutiara Budi Azhar
Faculty of Medicine Sriwijaya University
- Understanding Non-numerical Data -

Two approaches to Research
Quantitative
• emphasis on the countable--numbers and measures
• statistical methods of data analysis
• traditionally, when people have spoken of "research" they have often meant quantitative research
Qualitative
• emphasis on words, pictures, descriptions or narratives
• emphasis on understanding how humans make sense of the setting they are in through symbols, rituals, social roles, social structures, etc.
Qualitative Research
• Quantitative research attempts to understand "how things really are" in a social setting and believes it is possible do this through empirical methods
• Qualitative research attempts to understand human experiences from the perspective of those who experience them
Quantitative vs. Qualitative
Use Quantitative
• when we know a problem well enough that we know exactly what to measure to answer our question
• if we believe the human experience we are studying is one that can be reduced to numbers and measures
Use Qualitative
• when knowledge is sketchy or we have little theoretical understanding of a phenomenon
• if we believe what we are studying is best understood through the subjective experiences of people involved
Is studying human beings just like studying anything else?
• Weber: when we study human beings, we have access to a kind of information we do not have in other circumstances-- we can "put ourselves into their shoes"
• He called this subjective understanding "verstehen"
Characteristics of Qualitative Research
• Admittedly subjective
• seeks to understand, rather than explain
• reliance on inductive logic--reasoning from concrete experience to abstract theory
• Seeks to generate hypotheses, not to test them
• data are processed as received
• the researcher is the data collection instrument
Some Types of Qualitative Research
• Ethnographic Studies
• Cross-cultural Research
• Case Studies
• Oral Histories
Ethnographic Studies
• Ethnographic studies immerse the researcher within a social group, usually for a prolonged period of time--"subjective soaking"
• The purpose is to help the researcher understand beliefs, values, attitudes, roles, social structures and norms within particular social settings
Perspectives in Ethnographic Studies
o Emic--the Insider’s perspective
the perspective of an individual socialized to daily life in a culture and participating fully in it
o Etic--the outsider’s perspective
the traditional ethnographic approach, that of an outsider trying to ‘translate’ an unfamiliar culture into terms she or he can understand
Cross-cultural Research
• Strategies to resist cultural encapsulation
• Cultural immersion experiences
• Obtaining information directly from cultural minorities about values and normative behavior rooted in the culture
• Collaboration with key informants from the culture on aspects of study design prior to beginning study
Case Studies
• A case study is a type of exploratory research designed to advance knowledge of a phenomenon
• Case studies are appropriate when:
o little is known about the area being studied
o the area studies involves illegal behavior or behavior that is not socially sanctioned
o It is impossible to draw a representative sample of participants
Strengths
• possible to achieve insights unavailable using quantitative methods
• interesting and gratifying
• often on cutting edge of knowledge-building
Weaknesses
• limited capacity to generate definitive knowledge
• small sample not necessarily representative
• ability to generalize to other cases extremely limited
Oral Histories
• Relies on firsthand accounts of individuals who were in a situation
• Often used to capture memories of elders
• Can be single case study or a group of narratives can be collected
Approaches to Understanding Data in Qualitative Research
• Grounded theory
building theory from data by proposing a tentative theory based on part of the data collected, then testing that against additional data
• Feminist Research
the position people have in the social structure influences their experiences and their ways of understanding
Grounded Theory
• In grounded theory, raw data is "coded", that is, classified according to what it seems to mean
• In the process of building theory, these coding schemes become more elaborate and more focused
Characteristics of Feminist Research
• Argues that traditional methods of inquiry often are biased
• supports an egalitarian relationship between researcher and participants
• often focused on action research

Common Qualitative Methods
In this subsection we describe the most common qualitative methods employed in project evaluations. These include observations, in-depth interviews, and focus groups. We also cover briefly some other less frequently used qualitative techniques. Advantages and disadvantages are summarized.
Observations
Observational techniques are methods by which an individual or individuals gather firsthand data on programs, processes, or behaviors being studied. They provide evaluators with an opportunity to collect data on a wide range of behaviors, to capture a great variety of interactions, and to openly explore the evaluation topic. By directly observing operations and activities, the evaluator can develop a holistic perspective, i.e., an understanding of the context within which the project operates. This may be especially important where it is not the event that is of interest, but rather how that event may fit into, or be impacted by, a sequence of events. Observational approaches also allow the evaluator to learn about things the participants or staff may be unaware of or that they are unwilling or unable to discuss in an interview or focus group.
When to use observations.
Observations can be useful during both the formative and summative phases of evaluation. For example, during the formative phase, observations can be useful in determining whether or not the project is being delivered and operated as planned. In the hypothetical project, observations could be used to describe the faculty development sessions, examining the extent to which participants understand the concepts, ask the right questions, and are engaged in appropriate interactions. Such formative observations could also provide valuable insights into the teaching styles of the presenters and how they are covering the material.
Observations during the summative phase of evaluation can be used to determine whether or not the project is successful. The technique would be especially useful in directly examining teaching methods employed by the faculty in their own classes after program participation. Exhibits 3 and 4 display the advantages and disadvantages of observations as a data collection tool and some common types of data that are readily collected by observation.
Readers familiar with survey techniques may justifiably point out that surveys can address these same questions and do so in a less costly fashion. Critics of surveys find them suspect because of their reliance on self-report, which may not provide an accurate picture of what is happening because of the tendency, intentional or not, to try to give the "right answer." Surveys also cannot tap into the contextual element. Proponents of surveys counter that properly constructed surveys with built in checks and balances can overcome these problems and provide highly credible data. This frequently debated issue is best decided on a case-by-case basis.
Recording Observational Data
Observations are carried out using a carefully developed set of steps and instruments. The observer is more than just an onlooker, but rather comes to the scene with a set of target concepts, definitions, and criteria for describing events. While in some studies observers may simply record and describe, in the majority of evaluations, their descriptions are, or eventually will be, judged against a continuum of expectations.



Exhibit 1
Advantages and disadvantages of observations
Advantages
Provide direct information about behavior of individuals and groups
Permit evaluator to enter into and understand situation/context
Provide good opportunities for identifying unanticipated outcomes
Exist in natural, unstructured, and flexible setting
Disadvantages
Expensive and time consuming
Need well-qualified, highly trained observers; may need to be content experts
May affect behavior of participants
Selective perception of observer may distort data
Investigator has little control over situation
Behavior or set of behaviors observed may be atypical

Observations usually are guided by a structured protocol. The protocol can take a variety of forms, ranging from the request for a narrative describing events seen to a checklist or a rating scale of specific behaviors/activities that address the evaluation question of interest. The use of a protocol helps assure that all observers are gathering the pertinent information and, with appropriate training, applying the same criteria in the evaluation. For example, if, as described earlier, an observational approach is selected to gather data on the faculty training sessions, the instrument developed would explicitly guide the observer to examine the kinds of activities in which participants were interacting, the role(s) of the trainers and the participants, the types of materials provided and used, the opportunity for hands-on interaction, etc
Exhibit 2
Types of information for which observations are a good source
The setting - The physical environment within which the project takes place.
The human, social environment - The ways in which all actors (staff, participants, others) interact and behave toward each other.
Project implementation activities - What goes on in the life of the project? What do various actors (staff, participants, others) actually do? How are resources allocated?
The native language of the program - Different organizations and agencies have their own language or jargon to describe the problems they deal with in their work; capturing the precise language of all participants is an important way to record how staff and participants understand their experiences.
Nonverbal communication - Nonverbal cues about what is happening in the project: on the way all participants dress, express opinions, physically space themselves during discussions, and arrange themselves in their physical setting.
Notable non-occurrences - Determining what is not occurring although the expectation is that it should be occurring as planned by the project team, or noting the absence of some particular activity/factor that is noteworthy and would serve as added information.
The protocol goes beyond a recording of events, i.e., use of identified materials, and provides an overall context for the data. The protocol should prompt the observer to
• Describe the setting of program delivery, i.e., where the observation took place and what the physical setting was like;
• Identify the people who participated in those activities, i.e., characteristics of those who were present;
• Describe the content of the intervention, i.e., actual activities and messages that were delivered;
• Document the interactions between implementation staff and project participants;
• Describe and assess the quality of the delivery of the intervention; and
• Be alert to unanticipated events that might require refocusing one or more evaluation questions.
Field notes are frequently used to provide more in-depth background or to help the observer remember salient events if a form is not completed at the time of observation. Field notes contain the description of what has been observed. The descriptions must be factual, accurate, and thorough without being judgmental and cluttered by trivia. The date and time of the observation should be recorded, and everything that the observer believes to be worth noting should be included. No information should be trusted to future recall.
The use of technological tools, such as battery-operated tape recorder or dictaphone, laptop computer, camera, and video camera, can make the collection of field notes more efficient and the notes themselves more comprehensive. Informed consent must be obtained from participants before any observational data are gathered.
The Role of the Observer
There are various methods for gathering observational data, depending on the nature of a given project. The most fundamental distinction between various observational strategies concerns the extent to which the observer will be a participant in the setting being studied. The extent of participation is a continuum that varies from complete involvement in the setting as a full participant to complete separation from the setting as an outside observer or spectator. The participant observer is fully engaged in experiencing the project setting while at the same time trying to understand that setting through personal experience, observations, and interactions and discussions with other participants. The outside observer stands apart from the setting, attempts to be non-intrusive, and assumes the role of a "fly-on-the-wall." The extent to which full participation is possible and desirable will depend on the nature of the project and its participants, the political and social context, the nature of the evaluation questions being asked, and the resources available. "The ideal is to negotiate and adopt that degree of participation that will yield the most meaningful data about the program given the characteristics of the participants, the nature of staff-participant interactions, and the sociopolitical context of the program" (Patton, 1990).
In some cases it may be beneficial to have two people observing at the same time. This can increase the quality of the data by providing a larger volume of data and by decreasing the influence of observer bias. However, in addition to the added cost, the presence of two observers may create an environment threatening to those being observed and cause them to change their behavior. Studies using observation typically employ intensive training experiences to make sure that the observer or observers know what to look for and can, to the extent possible, operate in an unbiased manner. In long or complicated studies, it is useful to check on an observer’s performance periodically to make sure that accuracy is being maintained. The issue of training is a critical one and may make the difference between a defensible study and what can be challenged as "one person’s perspective."
A special issue with regard to observations relates to the amount of observation needed. While in participant observation this may be a moot point (except with regard to data recording), when an outside observer is used, the question of "how much" becomes very important. While most people agree that one observation (a single hour of a training session or one class period of instruction) is not enough, there is no hard and fast rule regarding how many samples need to be drawn. General tips to consider are to avoid atypical situations, carry out observations more than one time, and (where possible and relevant) spread the observations out over time.
Participant observation is often difficult to incorporate in evaluations; therefore, the use of outside observers is far more common. In the hypothetical project, observations might be scheduled for all training sessions and for a sample of classrooms, including some where faculty members who participated in training were teaching and some staffed by teachers who had not participated in the training.
Issues of privacy and access.
Observational techniques are perhaps the most privacy-threatening data collection technique for staff and, to a lesser extent, participants. Staff fear that the data may be included in their performance evaluations and may have effects on their careers. Participants may also feel uncomfortable assuming that they are being judged. Evaluators need to assure everyone that evaluations of performance are not the purpose of the effort, and that no such reports will result from the observations. Additionally, because most educational settings are subject to a constant flow of observers from various organizations, there is often great reluctance to grant access to additional observers. Much effort may be needed to assure project staff and participants that they will not be adversely affected by the evaluators’ work and to negotiate observer access to specific sites.
Interviews
Interviews provide very different data from observations: they allow the evaluation team to capture the perspectives of project participants, staff, and others associated with the project. In the hypothetical example, interviews with project staff can provide information on the early stages of the implementation and problems encountered. The use of interviews as a data collection method begins with the assumption that the participants’ perspectives are meaningful, knowable, and able to be made explicit, and that their perspectives affect the success of the project. An interview, rather than a paper and pencil survey, is selected when interpersonal contact is important and when opportunities for follow-up of interesting comments are desired.
Two types of interviews are used in evaluation research: structured interviews, in which a carefully worded questionnaire is administered; and in-depth interviews, in which the interviewer does not follow a rigid form. In the former, the emphasis is on obtaining answers to carefully phrased questions. Interviewers are trained to deviate only minimally from the question wording to ensure uniformity of interview administration. In the latter, however, the interviewers seek to encourage free and open responses, and there may be a tradeoff between comprehensive coverage of topics and in-depth exploration of a more limited set of questions. In-depth interviews also encourage capturing of respondents’ perceptions in their own words, a very desirable strategy in qualitative data collection. This allows the evaluator to present the meaningfulness of the experience from the respondent’s perspective. In-depth interviews are conducted with individuals or with a small group of individuals.
In-depth interviews.
An in-depth interview is a dialogue between a skilled interviewer and an interviewee. Its goal is to elicit rich, detailed material that can be used in analysis (Lofland and Lofland, 1995). Such interviews are best conducted face to face, although in some situations telephone interviewing can be successful.
In-depth interviews are characterized by extensive probing and open-ended questions. Typically, the project evaluator prepares an interview guide that includes a list of questions or issues that are to be explored and suggested probes for following up on key topics. The guide helps the interviewer pace the interview and make interviewing more systematic and comprehensive. Lofland and Lofland (1995) provide guidelines for preparing interview guides, doing the interview with the guide, and writing up the interview
The dynamics of interviewing are similar to a guided conversation. The interviewer becomes an attentive listener who shapes the process into a familiar and comfortable form of social engagement - a conversation - and the quality of the information obtained is largely dependent on the interviewer’s skills and personality (Patton, 1990). In contrast to a good conversation, however, an in-depth interview is not intended to be a two-way form of communication and sharing. The key to being a good interviewer is being a good listener and questioner. Tempting as it may be, it is not the role of the interviewer to put forth his or her opinions, perceptions, or feelings. Interviewers should be trained individuals who are sensitive, empathetic, and able to establish a non-threatening environment in which participants feel comfortable. They should be selected during a process that weighs personal characteristics that will make them acceptable to the individuals being interviewed; clearly, age, sex, profession, race/ethnicity, and appearance may be key characteristics. Thorough training, including familiarization with the project and its goals, is important. Poor interviewing skills, poor phrasing of questions, or inadequate knowledge of the subject’s culture or frame of reference may result in a collection that obtains little useful data.
When to use in-depth interviews.
In-depth interviews can be used at any stage of the evaluation process. They are especially useful in answering questions such as those suggested by Patton (1990):
• What does the program look and feel like to the participants? To other stakeholders?
• What are the experiences of program participants?
• What do stakeholders know about the project?
• What thoughts do stakeholders knowledgeable about the program have concerning program operations, processes, and outcomes?
• What are participants’ and stakeholders’ expectations?
• What features of the project are most salient to the participants?
• What changes do participants perceive in themselves as a result of their involvement in the project?
Specific circumstances for which in-depth interviews are particularly appropriate include
• complex subject matter;
• detailed information sought;
• busy, high-status respondents; and
• highly sensitive subject matter.
In the hypothetical project, in-depth interviews of the project director, staff, department chairs, branch campus deans, and non-participant faculty would be useful. These interviews can address both formative and summative questions and be used in conjunction with other data collection methods. The advantages and disadvantages of in-depth interviews are outlined in Exhibit 3.
When in-depth interviews are being considered as a data collection technique, it is important to keep several potential pitfalls or problems in mind.
• There may be substantial variation in the interview setting. Interviews generally take place in a wide range of settings. This limits the interviewer’s control over the environment. The interviewer may have to contend with disruptions and other problems that may inhibit the acquisition of information and limit the comparability of interviews.
• There may be a large gap between the respondent’s knowledge and that of the interviewer. Interviews are often conducted with knowledgeable respondents, yet administered by less knowledgeable interviewers or by interviewers not completely familiar with the pertinent social, political, or cultural context. Therefore, some of the responses may not be correctly understood or reported. The solution may be not only to employ highly trained and knowledgeable staff, but also to use interviewers with special skills for specific types of respondents (for example, same status interviewers for high-level administrators or community leaders). It may also be most expedient for the project director or senior evaluation staff to conduct such interviews, if this can be done without introducing or appearing to introduce bias.

Exhibit 3
Advantages and disadvantages of in-depth interviews
Advantages
• Usually yield richest data, details, new insights
• Permit face-to-face contact with respondents
• Provide opportunity to explore topics in depth
• Afford ability to experience the affective as well as cognitive aspects of responses
• Allow interviewer to explain or help clarify questions, increasing the likelihood of useful responses
• Allow interviewer to be flexible in administering interview to particular individuals or circumstances
Disadvantages
• Expensive and time-consuming
• Need well-qualified, highly trained interviewers
• Interviewee may distort information through recall error, selective perceptions, desire to please interviewer
• Flexibility can result in inconsistencies across interviews
• Volume of information too large; may be difficult to transcribe and reduce data

Exhibit 4 outlines other considerations in conducting interviews. These considerations are also important in conducting focus groups, the next technique that we will consider.


Exhibit 4.
Considerations in conducting in-depth interviews and focus groups
Factors to consider in determining the setting for interviews (both individual and group) include the following:
• Select a setting that provides privacy for participants.
• Select a location where there are no distractions and it is easy to hear respondents speak.
• Select a comfortable location.
• Select a non-threatening environment.
• Select a location that is easily accessible for respondents.
• Select a facility equipped for audio or video recording.
• Stop telephone or visitor interruptions to respondents interviewed in their office or homes.
• Provide seating arrangements that encourage involvement and interaction.
Recording interview data.
Interview data can be recorded on tape (with the permission of the participants) and/or summarized in notes. As with observations, detailed recording is a necessary component of interviews since it forms the basis for analyzing the data. All methods, but especially the second and third, require carefully crafted interview guides with ample space available for recording the interviewee’s responses. Three procedures for recording the data are presented below.
In the first approach, the interviewer (or in some cases the transcriber) listens to the tapes and writes a verbatim account of everything that was said. Transcription of the raw data includes word-for-word quotations of the participant’s responses as well as the interviewer’s descriptions of participant’s characteristics, enthusiasm, body language, and overall mood during the interview. Notes from the interview can be used to identify speakers or to recall comments that are garbled or unclear on the tape. This approach is recommended when the necessary financial and human resources are available, when the transcriptions can be produced in a reasonable amount of time, when the focus of the interview is to make detailed comparisons, or when respondents’ own words and phrasing are needed. The major advantages of this transcription method are its completeness and the opportunity it affords for the interviewer to remain attentive and focused during the interview. The major disadvantages are the amount of time and resources needed to produce complete transcriptions and the inhibitory impact tape recording has on some respondents. If this technique is selected, it is essential that the participants have been informed that their answers are being recorded, that they are assured confidentiality, and that their permission has been obtained.
A second possible procedure for recording interviews draws less on the word-by-word record and more on the notes taken by the interviewer or assigned note-taker. This method is called "note expansion." As soon as possible after the interview, the interviewer listens to the tape to clarify certain issues and to confirm that all the main points have been included in the notes. This approach is recommended when resources are scarce, when the results must be produced in a short period of time, and when the purpose of the interview is to get rapid feedback from members of the target population. The note expansion approach saves time and retains all the essential points of the discussion. In addition to the drawbacks pointed out above, a disadvantage is that the interviewer may be more selective or biased in what he or she writes.
In the third approach, the interviewer uses no tape recording, but instead takes detailed notes during the interview and draws on memory to expand and clarify the notes immediately after the interview. This approach is useful if time is short, the results are needed quickly, and the evaluation questions are simple. Where more complex questions are involved, effective note-taking can be achieved, but only after much practice. Further, the interviewer must frequently talk and write at the same time, a skill that is hard for some to achieve.
Focus Groups
Focus groups combine elements of both interviewing and participant observation. The focus group session is, indeed, an interview (Patton, 1990) not a discussion group, problem-solving session, or decision-making group. At the same time, focus groups capitalize on group dynamics. The hallmark of focus groups is the explicit use of the group interaction to generate data and insights that would be unlikely to emerge without the interaction found in a group. The technique inherently allows observation of group dynamics, discussion, and firsthand insights into the respondents’ behaviors, attitudes, language, etc.
Focus groups are a gathering of 8 to 12 people who share some characteristics relevant to the evaluation. Originally used as a market research tool to investigate the appeal of various products, the focus group technique has been adopted by other fields, such as education, as a tool for data gathering on a given topic. Focus groups conducted by experts take place in a focus group facility that includes recording apparatus (audio and/or visual) and an attached room with a one-way mirror for observation. There is an official recorder who may or may not be in the room. Participants are paid for attendance and provided with refreshments. As the focus group technique has been adopted by fields outside of marketing, some of these features, such as payment or refreshment, have been eliminated.
When to use focus groups.
When conducting evaluations, focus groups are useful in answering the same type of questions as in-depth interviews, except in a social context. Specific applications of the focus group method in evaluations include
• identifying and defining problems in project implementation;
• identifying project strengths, weaknesses, and recommendations;
• assisting with interpretation of quantitative findings;
• obtaining perceptions of project outcomes and impacts; and
• generating new ideas.
In the hypothetical project, focus groups could be conducted with project participants to collect perceptions of project implementation and operation (e.g., Were the workshops staffed appropriately? Were the presentations suitable for all participants?), as well as progress toward objectives during the formative phase of evaluation (Did participants exchange information by e-mail and other means?). Focus groups could also be used to collect data on project outcomes and impact during the summative phase of evaluation (e.g., Were changes made in the curriculum? Did students taught by participants appear to become more interested in class work? What barriers did the participants face in applying what they had been taught?).
Although focus groups and in-depth interviews share many characteristics, they should not be used interchangeably. Factors to consider when choosing between focus groups and in-depth interviews are included in Exhibit 7.
Developing a Focus Group
An important aspect of conducting focus groups is the topic guide. The topic guide, a list of topics or question areas, serves as a summary statement of the issues and objectives to be covered by the focus group. The topic guide also serves as a road map and as a memory aid for the focus group leader, called a "moderator." The topic guide also provides the initial outline for the report of findings.
Focus group participants are typically asked to reflect on the questions asked by the moderator. Participants are permitted to hear each other’s responses and to make additional comments beyond their own original responses as they hear what other people have to say. It is not necessary for the group to reach any kind of consensus, nor it is necessary for people to disagree. The moderator must keep the discussion flowing and make sure that one or two persons do not dominate the discussion. As a rule, the focus group session should not last longer than 1 1/2 to 2 hours. When very specific information is required, the session may be as short as 40 minutes. The objective is to get high-quality data in a social context where people can consider their own views in the context of the views of others, and where new ideas and perspectives can be introduced.
The participants are usually a relatively homogeneous group of people. Answering the question, "Which respondent variables represent relevant similarities among the target population?" requires some thoughtful consideration when planning the evaluation. Respondents’ social class, level of expertise, age, cultural background, and sex should always be considered. There is a sharp division among focus group moderators regarding the effectiveness of mixing sexes within a group, although most moderators agree that it is acceptable to mix the sexes when the discussion topic is not related to or affected by sex stereotypes.
Determining how many groups are needed requires balancing cost and information needs. A focus group can be fairly expensive, costing $10,000 to $20,000 depending on the type of physical facilities needed, the effort it takes to recruit participants, and the complexity of the reports required. A good rule of thumb is to conduct at least two groups for every variable considered to be relevant to the outcome (sex, age, educational level, etc.). However, even when several groups are sampled, conclusions typically are limited to the specific individuals participating in the focus group. Unless the study population is extremely small, it is not possible to generalize from focus group data.
Recording focus group data.
The procedures for recording a focus group session are basically the same as those used for in-depth interviews. However, the focus group approach lends itself to more creative and efficient procedures. If the evaluation team does use a focus group room with a one-way mirror, a colleague can take notes and record observations. An advantage of this approach is that the extra individual is not in the view of participants and, therefore, not interfering with the group process. If a one-way mirror is not a possibility, the moderator may have a colleague present in the room to take notes and to record observations. A major advantage of these approaches is that the recorder focuses on observing and taking notes, while the moderator concentrates on asking questions, facilitating the group interaction, following up on ideas, and making smooth transitions from issue to issue. Furthermore, like observations, focus groups can be videotaped. These approaches allow for confirmation of what was seen and heard. Whatever the approach to gathering detailed data, informed consent is necessary and confidentiality should be assured.

Exhibit 5.
Which to use: Focus groups or indepth interviews?
Factors to consider Use focus groups when... Use in-depth interview when...
Group interaction interaction of respondents may stimulate a richer response or new and valuable thought. group interaction is likely to be limited or nonproductive.
Group/peer pressure group/peer pressure will be valuable in challenging the thinking of respondents and illuminating conflicting opinions. group/peer pressure would inhibit responses and cloud the meaning of results. Color Color Color Color
Sensitivity of subject matter subject matter is not so sensitive that respondents will temper responses or withhold information. subject matter is so sensitive that respondents would be unwilling to talk openly in a group.
Depth of individual responses the topic is such that most respondents can say all that is relevant or all that they know in less than 10 minutes. the topic is such that a greater depth of response per individual is desirable, as with complex subject matter and very knowledgeable respondents.
Data collector fatigue it is desirable to have one individual conduct the data collection; a few groups will not create fatigue or boredom for one person. it is possible to use numerous individuals on the project; one interviewer would become fatigued or bored conducting all interviews.
Extent of issues to be covered the volume of issues to cover is not extensive. a greater volume of issues must be covered.
Continuity of information a single subject area is being examined in depth and strings of behaviors are less relevant. it is necessary to understand how attitudes and behaviors link together on an individual basis.
Experimentation with interview guide enough is known to establish a meaningful topic guide. it may be necessary to develop the interview guide by altering it after each of the initial interviews.
Observation by stakeholders it is desirable for stakeholders to hear what participants have to say. stakeholders do not need to hear firsthand the opinions of participants.
Logistics geographically an acceptable number of target respondents can be assembled in one location. respondents are dispersed or not easily assembled for other reasons.
Cost and training quick turnaround is critical, and funds are limited. quick turnaround is not critical, and budget will permit higher cost.
Availability of qualified staff focus group facilitators need to be able to control and manage groups interviewers need to be supportive and skilled listeners.
Having highlighted the similarities between interviews and focus groups, it is important to also point out one critical difference. In focus groups, group dynamics are especially important. The notes, and resultant report, should include comments on group interaction and dynamics as they inform the questions under study.
Other Qualitative Methods
This section outlines less common but, nonetheless, potentially useful qualitative methods for project evaluation. These methods include document studies, key informants, alternative (authentic) assessment, and case studies.
Document Studies
Existing records often provide insights into a setting and/or group of people that cannot be observed or noted in another way. This information can be found in document form. Lincoln and Guba (1985) defined a document as "any written or recorded material" not prepared for the purposes of the evaluation or at the request of the inquirer. Documents can be divided into two major categories: public records, and personal documents (Guba and Lincoln, 1981).
Public records are materials created and kept for the purpose of "attesting to an event or providing an accounting" (Lincoln and Guba, 1985). Public records can be collected from outside (external) or within (internal) the setting in which the evaluation is taking place. Examples of external records are census and vital statistics reports, county office records, newspaper archives, and local business records that can assist an evaluator in gathering information about the larger community and relevant trends. Such materials can be helpful in better understanding the project participants and making comparisons between groups/communities.
For the evaluation of educational innovations, internal records include documents such as student transcripts and records, historical accounts, institutional mission statements, annual reports, budgets, grade and standardized test reports, minutes of meetings, internal memoranda, policy manuals, institutional histories, college/university catalogs, faculty and student handbooks, official correspondence, demographic material, mass media reports and presentations, and descriptions of program development and evaluation. They are particularly useful in describing institutional characteristics, such as backgrounds and academic performance of students, and in identifying institutional strengths and weaknesses. They can help the evaluator understand the institution’s resources, values, processes, priorities, and concerns. Furthermore, they provide a record or history not subject to recall bias.
Personal documents are first-person accounts of events and experiences. These "documents of life" include diaries, portfolios, photographs, artwork, schedules, scrapbooks, poetry, letters to the paper, etc. Personal documents can help the evaluator understand how the participant sees the world and what she or he wants to communicate to an audience. And unlike other sources of qualitative data, collecting data from documents is relatively invisible to, and requires minimal cooperation from, persons within the setting being studied (Fetterman, 1989).
The usefulness of existing sources varies depending on whether they are accessible and accurate. In the hypothetical project, documents can provide the evaluator with useful information about the culture of the institution and participants involved in the project, which in turn can assist in the development of evaluation questions. Information from documents also can be used to generate interview questions or to identify events to be observed. Furthermore, existing records can be useful for making comparisons (e.g., comparing project participants to project applicants, project proposal to implementation records, or documentation of institutional policies and program descriptions prior to and following implementation of project interventions and activities).
The advantages and disadvantages of document studies are outlined in Exhibit 6.
Key Informant
A key informant is a person (or group of persons) who has unique skills or professional background related to the issue/intervention being evaluated, is knowledgeable about the project participants, or has access to other information of interest to the evaluator. A key informant can also be someone who has a way of communicating that represents or captures the essence of what the participants say and do. Key informants can help the evaluation team better understand the issue being evaluated, as well as the project participants, their backgrounds, behaviors, and attitudes, and any language or ethnic considerations. They can offer expertise beyond the evaluation team. They are also very useful for assisting with the evaluation of curricula and other educational materials. Key informants can be surveyed or interviewed individually or through focus groups.
In the hypothetical project, key informants (i.e., expert faculty on main campus, deans, and department chairs) can assist with (1) developing evaluation questions, and (2) answering formative and summative evaluation questions.
The use of advisory committees is another way of gathering information from key informants. Advisory groups are called together for a variety of purposes:
• To represent the ideas and attitudes of a community, group, or organization;
• To promote legitimacy for project;
• To advise and recommend; or
• To carry out a specific task.
Members of such a group may be specifically selected or invited to participate because of their unique skills or professional background; they may volunteer; they may be nominated or elected; or they may come together through a combination of these processes.
The advantages and disadvantages of using key informants are outlined in Exhibit 7.

Exhibit 6.
Advantages and disadvantages of document studies
Advantages
• Available locally
• Inexpensive
• Grounded in setting and language in which they occur
• Useful for determining value, interest, positions, political climate, public attitudes, historical trends or sequences
• Provide opportunity for study of trends over time
• Unobtrusive
Disadvantages
• May be incomplete
• May be inaccurate; questionable authenticity
• Locating suitable documents may pose challenges
• Analysis may be time consuming
• Access may be difficult



Exhibit 7.
Advantages and disadvantages of using key informants
Advantages
• Information concerning causes, reasons, and/or best approaches from an "insider" point of view
• Advice/feedback increases credibility of study
• Pipeline to pivotal groups
• May have side benefit to solidify relationships between evaluators, client

References
http://www.ehr.nsf.gov/EHR/REC/pubs/NSF97-153/CHAP_3.HTM
http://www.fhsu.edu/~lnsmith/FallSemester/Soc362-MethodsOfResearch/lecture_notes/L-WhatIsQualitativeResearch.htm
http://www.wilderdom.com/research/QualitativeVersusQuantitativeResearch.html
http://www.ehr.nsf.gov/EHR/REC/pubs/NSF97-153/CHAP_3.HTM
Bernard, H. R. (1988) Research Methods in Cultural Anthropology. SAGE Publication, Inc. California.
Patton, M. Q. (1987) How to Use Qualitative Methods in Evaluation. SAGE Publication, Inc, Beverly Hills.






Qualitative versus Quantitative Research:
Key Points in a Classic Debate
Features of Qualitative & Quantitative Research
Qualitative Quantitative
"All research ultimately has
a qualitative grounding"
- Donald Campbell "There's no such thing as qualitative data.
Everything is either 1 or 0"
- Fred Kerlinger
The aim of qualitative analysis is a complete, detailed description. In quantitative research we classify features, count them, and construct statistical models in an attempt to explain what is observed.
Recommended during earlier phases of research projects. Recommended during latter phases of research projects.
Researcher may only know roughly in advance what he/she is looking for. Researcher knows clearly in advance what he/she is looking for.
The design emerges as the study unfolds. All aspects of the study are carefully designed before data is collected.
Researcher is the data gathering instrument. Researcher uses tools, such as questionnaires or equipment to collect numerical data.
Data is in the form of words, pictures or objects. Data is in the form of numbers and statistics.
Qualitative data is more 'rich', time consuming, and less able to be generalized. Quantitative data is more efficient, able to test hypotheses, but may miss contextual detail.
Researcher tends to become subjectively immersed in the subject matter. Researcher tends to remain objectively separated from the subject matter.
(quotes are from Miles & Huberman (1994, p. 40). Qualitative Data Analysis)
Main Points
• Qualitative research involves analysis of data such as words (e.g., from interviews), pictures (e.g., video), or objects (e.g., an artifact).
• Quantitative research involves analysis of numerical data.
• The strengths and weaknesses of qualitative and quantitative research are a perennial, hot debate, especially in the social sciences. The issues invoke classic 'paradigm war'.
• The personality / thinking style of the researcher and/or the culture of the organization is under-recognized as a key factor in preferred choice of methods.
• Overly focusing on the debate of "qualitative versus quantitative" frames the methods in opposition. It is important to focus also on how the techniques can be integrated, such as in mixed methods research. More good can come of social science researchers developing skills in both realms than debating which method is superior.


FOCUS GROUP DISCUSSI0N
Mutiara Budi Azhar
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang
Mei 2002


PENDAHULUAN

• Focus group discussion (FGD) sering juga disebut group in-depth interview atau focus group interview.
• Teknik ini mula-mula digunakan dalam pemasaran produk industri untuk memahami kecenderungan perilaku konsumen.
• Kemudian teknik ini digunakan juga oleh psikiater dan psikolog dalam group therapy, dengan asumsi individu-individu yang mempunyai masalah yang sama akan lebih mudah saling mengutarakan pendapatnya dan saling berbagi rasa.
• Dalam teknik yang termasuk salah satu teknik pengumpulan data dalam riset kualitatif ini, biasanya digunakan wawancara semiterstruktur (membutuhkan interview guide); setiap anggota kelompok didorong untuk mengungkapkan perasaan, sikap, dan persepsinya mengenai topik yang dibahas.
• Dengan teknik ini dapat diperoleh informasi dalam jumlah besar dalam waktu yang relatif singkat.
• Diskusi dipandu oleh seorang moderator; moderator harus mampu menjalin hubungan yang akrab dengan responden sehingga responden dapat secara jujur dan terbuka mengungkapkan sikap, emosi dan perasaannya berdasarkan pengalaman subjektifnya.

PEMILIHAN RESPONDEN DAN KELOMPOK

• Partisipan sebaiknya homogen dalam hal latar belakang status sosial dan intelektualitasnya. Bila tidak, proses diskusi antar-partisipan tidak akan produktif karena tiap anggota bisa saja mengemukakan sesuatu yang tidak dimengerti atau asing bagi peserta lainnya. Kehomogenan dalam hal jenis kelamin dan umur juga perlu diperhatikan.
• Partisipan harus punya pengalaman tentang topik yang dibahas; bila yang dibahas adalah masalah pelayanan rawat inap RSMH Palembang, maka partisipan sebaiknya pernah dirawat di rumah sakit itu.
• Individu yang sudah pernah berpartisipasi dalam FGD untuk topik yang sama (dalam 6-12 bulan terakhir), sebaiknya jangan dipilih menjadi partisipan.




JUMLAH PESERTA DAN JUMLAH SESI

• Jumlah peserta diskusi yang dianggap ideal adalah 6-12; bila peserta kurang dari 6, biasanya ada hambatan dari peserta untuk mengekspresikan diri; bila peserta lebih dari 12, biasanya partisipasi individual menjadi terbatas.
• Rekrutmen sebaiknya 20% diatas jumlah partisipan yang diinginkan karena pada waktu yang telah dijanjikan bisa saja ada calon peserta yang tidak hadir; Bila diinginkan untuk melibatkan 8 orang, dianjurkan untuk merekrut 10 orang.
• Jumlah sesi FGD sangat tergantung kepada segmen populasi yang diinginkan serta biaya dan waktu yang tersedia.


MODERATOR

• Seorang moderator harus mempunyai keterampilan melakukan wawancara dan mempunyai pengetahuan dan dasar teori yang cukup tentang topik yang dibahas; dengan bekal tersebut, ia dapat menjaring informasi yang inginkan sebanyak dan seteliti mungkin dengan bias yang minimal..
• Ia harus mampu memahami dan mengelola perilaku kelompok sehingga diskusi menjadi hidup dan dinamis, dalam arti terjadi interaksi interpersonal dari anggota kelompok. Jadi moderator bukan melakukan wawancara mendalam secara individual kepada peserta diskusi.
• Ia harus ramah serta mampu menciptakan keakraban dan iklim yang rileks, memiliki empati yang tinggi, cukup fleksibel, namun cukup tegas dalam memandu diskusi.
• Mampu dengan elegan menghindari dominasi peserta tertentu dalam diskusi.
• Tahu kapan melakukan probing dan kapan menutup mulut, kapan menggunakan bahasa verbal dan kapan menggunakan bahasa nonverbal.
• Sebaiknya moderator berjenis kelamin sama dengan peserta diskusi walaupun dalam topik tertentu, jenis kelamin moderator yang berbeda dengan jenis kelamin partisipan dapat juga lebih menguntungkan.
• Mengingat besarnya peran moderator, sebaiknya yang akan menjadi moderator harus dididik dan dilatih secara khusus, plus pengalaman trial and error.
• Alat bantu seperti tape recorder diperlukan, meskipun mencatat adalah keharusan.
LINGKUNGAN FISIK

• Sedapat mungkin jangan di rumah, kantor ataupun tempat-tempat yang membuat peserta segan untuk berbicara bebas.
• Lebih baik peserta dan moderator sama-sama duduk di kursi yang disusun melingkar satu lapis; peserta jangan duduk mengelilingi meja seperti dalam suatu konperensi.
• Bila peneliti meminta orang lain menjadi moderator, idealnya diskusi dilakukan di dalam ruang dengan fasilitas one way mirror. Peneliti mengamati dari sisi lain tanpa peserta merasa diobservasi.
• Bila diskusi cukup panjang, baiknya diselingi dengan istirahat; umumnya diskusi diselesaikan dalam 60-90 menit.

KEUNTUNGAN TEKNIK FGD

• Memungkinkan terjadinya sinergisme: dari diskusi dapat muncul informasi, ide, dan pandangan yang lebih luas.
• Memungkinkan terjadinya snowballing: komentar satu peserta dapat memacu reaksi berantai dari peserta lainnya.
• Memungkinkan terjadinya stimulation: pengalaman dalam kelompok merupakan suatu hal yang menyenangkan sehingga mendorong partisipan untuk lebih aktif.
• Memungkinkan munculnya rasa aman (security): di dalam kelompok, individu merasa lebih berani dan bebas berbicara dibanding sendirian.
• Memungkinkan munculnya spontanitas: jawaban tidak lagi sepenuhnya jawaban individu, namun merupakan hasil proses diskusi.